DOPLŇKY / JINÉ VASKULÁRNÍ SYNDROMY

Okluze a.centralis retinae (CRAO)

Vloženo 15.09.2019 , poslední aktualizace 14.04.2021

Větve a.ophtalmica
Větve a.ophtalmica

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Oční vaskulární syndromy
Oční vaskulární syndromy

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • arteria centralis retinae (CRA) zásobující sítnici je  větví a. ophtalmica, dělí se na horní a dolní větev, které se dále dělí na větve nasální a temporální
    • u cca 50% pacientů existuje a.cilioretinalis, která dostatečně zásobí makulu i při okluzi a.centralis retinae !!  Porucha visu závisí na tom, v jakém rozsahu tepna zásobí retinu, centrální vidění může být zachováno
  • okluze CRA typicky vede k akutní ischemii sítnice s edémem zrakového nervu a nekrózou světločivných buněk ⇒ těžká a permanentní porucha vizu
    • významné spontánní zlepšení u < 10% pacientů
  • incidence se udává 0.85/100 000 obyvatel, skutečná incidence bude ale výrazně vyšší

Etiopatogeneze

  Etiologie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Lokalizace okluze
  • okluze kmene a.centralis retinae (central retinal artery occlusion – CRAO)
    • okluze kmene vede k úplné slepotě
    • při těžké poruše visu vyloučit okluzi a.ophtalmica
  • okluze větví a.centralis retinae (branch retinal artery occlusion – BRAO)
    • při uzávěru některé z větví dochází k výpadku ZP v příslušném sektoru

Klinický obraz

  • náhle vzniklá, nebolestivá monokulární těžší porucha visu
    • u pacientů s přítomnou cilioretinální tepnou může být jen lehká porucha visu
    • při konzervativní terapii (bez trombolýzy) se vizus postiženého oka zlepšuje jen cca u 15 % pacientů
  • může probíhat i jako TIA (amaurosis fugax)

Diagnostika

Oftalmologické vyšetření

  • vyšetření visu, kvantifikace poruchy (reakce na světlo, pohyb, počítání prstů apod)

Oftalmoskopie

    • postižená část sítnice je bělavě nebo šedobělavě zkalená (díky ischemickému edému vnitřních vrstev sítnice, vrstvy gangliových a nervových vláken. V makule tato vnitřní vrstva sítnice chybí a prosvítá zde prokrvená cévnatka (cherry red spot)   Cherry red spot
    • tepny jsou úzké, nitkovité, s přerušovaným krevním sloupcem Přerušený krevní sloupec 
    • ischemický edém sítnice ustupuje během několika týdnů, sítnice atrofuje, asi po 8 týdnech dochází k atrofii terče zrakového nervu

Retinální fluoresceinová angiografie (FAG)   Normální nález na fluoresceinové angiografii  Central Retinal Artery Occlusion (CRAO)  Branch Retinal Artery Occlusion (BRAO)

    • porucha plnění retinálních tepen (delay > 11s, či úplné chybění)
    • normální plnění chorioidálních tepen (kompletní náplň do 5s)
    • při poruše plnění chorioidálních tepen zvažovat okluzi AO
    • lze posoudit efekt rekanalizační terapie

Elektroretinografie (ERG)

Došetření etiologie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

  • spontánní zlepšení u < 10-15% případů CRAO
  • v terapii není konsensus
    • žádný z konzervativních postupů (antiagregancia, snížení intraokluárního tlaku, vasodialatancia, masáž oka, hemodiluce, steroidy, heparin) není prokazatelně učinný, jejich užití vychází z kazuistik a malých sérií pacientů
    • začíná se prosazovat IAT i IVT (série pacientů, kazuistiky)
  • před zahájením terapie je zásadní fundoskopické vyšetření, které potvrdí diagnózu a vyloučí např. intraokulární hemoragii. Při podezření na arteritidu doplnit FW a CRP (bezpečnost trombolýzy u arteritické formy CRAO není známa, navíc je indikována okamžitá kortikoterapie k prevenci okluze na druhém oku))
  • terapeutické okno
    • dle experimentálních dat retinální buňky přežívají v případě absolutní ischemie cca 120–240 min.
    • v praxi málokdy vzniká i při okluzi CRA úplná ischemie, proto často  udáván interval 0-12 hodin

Konzervativní léčba

Metody se často kombinují, efekt je nejistý, studie neprokázaly efekt ve srovnání s placebem   [Fraser, 2009]
  • pokus o mechanické uvolnění embolu (opakované masáže / komprese bulbu)
  • vazodilatace (pentoxyfyllin i.v., isosorbid dinitrat sublingválně)
  • snížení intraokluárního tlaku (snaha o zvýšení perfúzního tlaku v CRA)
    • acetazolamid 500mg i.v. nebo po.
    • krátkodobě Manitol i.v.
    • Solumedrol
    • paracentéza přední komory
  • zvýšení obsahu O2 v krvi
    • oxygenoterapie či hyperbarická oxygenoterapie – HBOT (2-12h od vzniku)

Intravenózní trombolýza

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Intraarteriální trombolýza

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Sekundární prevence