ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE
Rekanalizační terapie
Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 12.02.2023
Obsah
Definice pojmů
Rekanalizace
|
obnovení průtoku v místě primární okluze | AOL |
Reperfúze | obnovení průtoku v terminálním řečišti vycházejícím z místa primární okluze (anterográdní perfúze) | TICI |
Kolaterální zásobení | retrográdní perfúze tkáně | |
Distální embolizace | nově zjištěná okluze distálně od místa primární okluze | |
Reokluze | uzavření již otevřené tepny v místě primární okluze |
Time is brain
- většina iCMP vzniká uzávěrem mozkové tepny (dle AG studií až 80%) na podkladě trombózy či embolizace s následnou hypoperfuzí mozkové tkáně
- při poklesu krevního průtoku z normálních hodnot > 50ml/100g/min na hodnotu mezi 12-18 ml/100g/min vzniká reverzibilní porucha funkce (penumbra)
- klesá-li perfúze na <10 ml/100g mozkové tkáně/min, následují ireverzibilní změny (core, nekrotické jádro)
- odhaduje se, že každou minutu zanikají 2 milióny mozkových buněk
- neurony penumbry zůstávají vitální minuty až hodiny po okluzi tepny a celý proces je reverzibilní při včasné reperfúzi
- základem léčby je včasná rekanalizace uzavřené tepny s anterográdní reperfúzí a záchranou penumbry
- lze shrnout, že nejlepšího výsledku dosáhnou pacienti s dobrým kolaterálním oběhem, u nichž je dosaženo rychlé revaskularizace
Prognostické faktory
Šance na uzdravení jsou ovlivněny řadou ovlivnitelných i neovlivnitelných prognostických faktorů
Rekanalizace
-
základním předpokladem uzdravení je dosažení včasné rekanalizace a reperfúze se záchranou penumbry
-
existuje silná korelace mezi rekanalizací a dobrým výsledným stavem (OR pro dobrý outcome je u rekanalizace 4.4)
[Rha, 2007]
-
pacienti, u kterých dojde k rekanalizaci uzavřené mozkové tepny, mají po třech měsících až 13x větší šanci, že nezůstanou invalidní [Smith,2004]
-
-
nejvyšší rekanalizační potenciál má mechanická trombektomie (MT)
-
ne vždy ale vede rekanalizace ke zlepšení stavu, důvody mohou být tyto:
-
distální embolizace (16%) [Janjua, 2008]
-
reokluze (18%)
-
nonreflow fenomén (blokáda mikrocirkulace – absence reperfúze)
-
pozdní reperfúze s disrupcí HEB ⇒ edém, hemoragická transformace
-
Viabilita tkáně
- přítomnost viabilní hypoperfudované tkáně (penumbry) je předpokladem úspěšné léčby (zlepšení klinického stavu)
- její detekce pomocí CTP, PWI/DWI či DWI/FLAIR mismatche umožnila v posledních letech léčbu pacientů mimo standardní terapeutické okno
- dalším milníkem jsou studie prokázující efekt trombektomie do 24 hodin i u pacientů s rozsáhlými mozkovými infarkty – SELECT2 (2023), RESCUE-JAPAN LIMIT trial (2022), ANGEL-ASPECT (2023)
- SELECT2 – ASPECT 3-5 nebo core ≥ 50 ml
- ANGEL-ASPECT – ASPECT 3-5 nebo core 70-100 ml
- RESCUE-JAPAN – ASPECT 3-5
Věk
- vyšší věk je obecně spojen s vyšším rizikem CMP a horší prognózou
Přítomnost a rozsah okluze na MRA/CTA
-
pacienti bez okluze mají lepší prognózu než pacienti s prokázanou okluzí tepny (OR 5.0)
-
Clot Burden Score (CBS) <10 je asociováno s menší šancí na dobrý outcome, ve srovnání s CBS=10 je poměr šancí (odds ratio – OR) 0.09 pro CBS ≤ 5; 0.22 pro CBS 6-7 a 0.48 pro CBS 8-9 [Puetz, 2008]
-
-
pacienti bez prokázané okluze tepny mívají nižší vstupní NIHSS (median 18 vs. 7) [Derex, 2002]
-
čím delší trombus, tím menší šance na dosažení rekanalizace, u IVT je minimální šance na rekanalizaci u trombů > 8mm
[Riedel, 2011]
Vstupní NIHSS
- výše NIHSS koreluje s pravděpodobností okluze tepny a je prediktorem výsledného stavu
- vysoká pravděpodobnost okluze velké tepny (LVO-Large Vessel Occlusion) při NIHSS ≥ 10 [Nakajima, 2004]
Přítomnost kolaterální mozkové cirkulace
- přítomnost dobrého kolaterálního oběhu koreluje s menším jádrem infarktu a predikuje lepší výsledný klinický stav při reperfúzní terapii [Lima, 2010] [Kucinski, 2003] [Bang, 2011]
- studie s mechanickou rekanalizací prokázaly efekt u pacientů se středně či dobře vyvinutými kolaterálami [Bijoy, 2015]
Přítomnost časných známek ischemie na vstupním CT
- čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
- ASPECT skóre koreluje se vstupní hodnotou NIHSS a umožňuje predikci výsledného stavu i rizika symptomatické hemoragie
-
horší výsledek lze očekávat u skóre ≤ 6
-
naopak ≥ 7 bodů predikuje dobrou odpověď na reperfúzní terapii (až 3x vyšší šance na dosažení nezávislosti oproti 6 a méně bodům) [Hill, 2003]
-
Čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie (onset to treatment – OTT)
-
důležitým faktorem pro dobrý výsledný klinický stav je čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie
-
při podání v čase 0-90 minut je šance na vyléčení dvojnásobná oproti zahájení terapie po 181. minutě (proto heslo „time is brain“) [Hacke, 2004]
-
dle dat ze studie IMS 3 vyplývá, že se každých 30 min snižuje šance na dobrý výsledek o 10%
-
-
současně platí, že čím dříve TL podáme, tím větší je šance na rekanalizaci (vlastnosti trombu a jeho „odolnost“ vůči actilyse se v prvních hodinách mění)
-
s tím souvisí aktivity vedoucí k výraznému zkrácení Door To Needle Time (DTN time) ⇒ optimální transport pacienta do IC/KCC i jeho pohyb v rámci samotného centra
-
-
výše uvedené platí i pro mechanickou trombektomii → zahájit co nejdříve!
Intravenózní trombolýza |
Neselektovaní pacienti < 4.5 h od vzniku
- tPA (ACTILYSE) podat co nejdříve a to i tehdy, pokud je plánována mechanická trombektomie
- studie SYNTHESIS neprokázala v čase do 4.5 hodiny lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT, převažovala ale IAT [Ciccone, 2013].
- novější data s použitím retrieverů nejsou v tomto okně k dispozici
- TCD/TCCD monitorace zvyšuje pravděpodobnost rekanalizace v průběhu IVT, ale klinický benefit nebyl studiemi prokázán a sonotrombolýza není mimo studie doporučena → více zde
- alternativou k tPA v okně < 4.5h je tenectepláza (TNKase® ) (AHA/ASA guidelines 2019 IIb-BR)
- geneticky modifikovaný tkáňový aktivátor plasminogenu se zesílenou fibrinovou specifitou, umožňující bolusové podání
- studie NOR-TEST (bolus 0.4 mg/kg) prokázala podobné výsledky jako tPA
- studie EXTEND-IA TNK (0.25 mg/kg) dokonce ukázala lepší výsledky než tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT – preferovat dle ESO guidelines 2021
Neselektování pacienti > 4.5 h od vzniku
- s výjimkou okluze a.basilaris nebyl efekt IVT > 4.5h u neselektovaných pacientů prokázán
- selekce pacientů pouze dle nativního CT (NCCT) není doporučena (ESO guidelines 2021)
- negativní výsledky s desmoteplázou v čase 3-9h – studie DIAS 3 [Albers, 2015] a DIAS 4 [Kummer, 2016]
Pacieni selektovaní pomocí multimodálního zobrazení (4.5-9 hodin od vzniku / WUS / nejasná doba vzniku)
- využívány jsou pokročilé modality zobrazovacích metod (CT/MR perfúze, MR DWI/FLAIR mismatch) – viz níže
- dle metanalýzy studií WAKE-UP, EXTEND, THAWS a ECASS-4 je IVT při selekci pacientů dle zobrazovacích metod bezpečná a efektivní [Thomalla, 2020]
Endovaskulární léčba |
Mechanická trombektomie (MT)
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Intraarteriální trombolýza
- < 6 hodin od vzniku (v současnosti prakticky opuštěna)
Emergentní karotická endarterektomie (CEA) |
- ze zvážit při izolované symptomatické okluzi či těsné stenóze ACI bez okluze intrakraniální tepny (předpokládán hemodynamický podklad) → viz zde
Význam multimodálního zobrazení
-
dle guidelines nemá indikace těchto vyšetření vést k prodlevě v podání IVT !
-
lze podat bolus tPA ihned po nativním CT, CTA / CTP jsou provedeny posléze
-
v nejasných případech ale může CTA/CTP pomocí v dif dg
-
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- ODT (Onset to Door)
- DIT (Door to Imaging)
- DTN (Door to Needle)
- DPT (Door to Puncture)
- DRT (Door to Reperfusion)
- PRT (Puncture to Reperfusion)
- ORT (Onset to Reperfusion)
Trombolytika
- nejužívanějším trombolytikem je altepláza (tPA) (intravenózně i intraarteriálně)
- alternativou je tenektepláza (TNK) (ESO guidelines 2021) (AHA/ASA guidelines 2019 IIb-BR)
- podání jiných trombolytik není zatím v rutinní klinické praxi doporučeno