Definice pojmů

Rekanalizace
obnovení průtoku v místě primární okluze AOL
 Reperfúze obnovení průtoku v terminálním řečišti vycházejícím z místa primární okluze (anterográdní perfúze) TICI
 Kolaterální zásobení retrográdní perfúze tkáně
 Distální embolizace nově zjištěná okluze distálně od místa primární okluze
 Reokluze uzavření již otevřené tepny v místě primární okluze

Time is brain

  • většina iCMP vzniká uzávěrem mozkové tepny (dle AG studií až 80%) na podkladě trombózy či embolizace s následnou hypoperfuzí mozkové tkáně
  • při poklesu krevního průtoku z normálních hodnot > 50ml/100g/min na hodnotu mezi 12-18 ml/100g/min vzniká reverzibilní porucha funk­ce (penumbra)
  • klesá-li perfúze na <10 ml/100g mozkové tkáně/min, následují ireverzibilní změny (core, nekrotické jádro)
    • odhaduje se, že každou minutu zanikají 2 milióny mozkových buněk
  • neurony penumbry zůstávají vitální minuty až hodiny po okluzi tepny a celý proces je reverzibilní při včasné reperfúzi
  • základem léčby je včasná rekanalizace uzavřené tepny s anterográdní reperfúzí a záchranou penumbry
  • lze shrnout, že nejlepšího výsledku dosáhnou pacienti s dobrým kolaterálním oběhem, u nichž je dosaženo rychlé revaskularizace
Prognóza reperfúze

Prognostické faktory

Šance na uzdravení jsou ovlivněny řadou ovlivnitelných i neovlivnitelných prognostických faktorů

Rekanalizace

  • základním předpokladem uzdravení je dosažení včasné rekanalizace a reperfúze se záchranou penumbry
  • existuje silná korelace mezi rekanalizací a dobrým výsledným stavem (OR pro dobrý outcome je u rekanalizace 4.4) Při dosažení rekanalizace je OR pro dobrý výsledný klinický stav 4.43 [(Rha, Stroke 2007]      [Rha, 2007]
    • pacienti, u kterých dojde k rekanalizaci uzavřené mozkové tepny, mají po třech měsících až 13x větší šanci, že nezůstanou invalidní  [Smith,2004]  
  • nejvyšší rekanalizační potenciál má mechanická trombektomie (MT)
  • ne vždy ale vede rekanalizace ke zlepšení stavu, důvody mohou být tyto:
    • distální embolizace (16%)   [Janjua, 2008]
    • reokluze (18%)
    • nonreflow fenomén (blokáda mikrocirkulace – absence reperfúze)
    • pozdní reperfúze s disrupcí HEB ⇒ edém, hemoragická transformace
Pacienti, u kterých dojde k rekanalizaci uzavřené mozkové tepny, mají po třech měsících až 13x větší šanci, že nezůstanou invalidní [Smith, 2004]
Při podání v čase 0-90 minut je šance na vyléčení dvojnásobná oproti zahájení terapie po 181. minutě [Hacke, 2004]

Viabilita tkáně

Věk

  • vyšší věk je obecně spojen s vyšším rizikem CMP a horší prognózou

Přítomnost a rozsah okluze na MRA/CTA

  • pacienti bez okluze mají lepší prognózu než pacienti s prokázanou okluzí tepny (OR 5.0)
    • Clot Burden Score (CBS) <10 je asociováno s menší šancí na dobrý outcome, ve srovnání  s CBS=10 je poměr šancí (odds ratio – OR) 0.09 pro CBS ≤ 5; 0.22 pro CBS 6-7 a  0.48 pro CBS 8-9   [Puetz, 2008]
  • pacienti bez prokázané okluze tepny mívají nižší vstupní NIHSS (median 18 vs. 7)  [Derex, 2002]
  • čím delší trombus, tím menší šance na dosažení rekanalizace, u IVT je minimální šance na rekanalizaci u trombů > 8mm       [Riedel, 2011]

Vstupní NIHSS

  • výše NIHSS koreluje s pravděpodobností okluze tepny a je prediktorem výsledného stavu 
  • vysoká pravděpodobnost okluze velké tepny (LVO-Large Vessel Occlusion) při NIHSS ≥ 10   [Nakajima, 2004]

Přítomnost kolaterální mozkové cirkulace

Přítomnost časných známek ischemie na vstupním CT

  • čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
  • ASPECT skóre koreluje se vstupní hodnotou NIHSS a umožňuje predikci výsledného stavu i  rizika symptomatické hemoragie
    • horší výsledek lze očekávat u skóre ≤ 6
    • naopak ≥ 7 bodů predikuje dobrou odpověď na reperfúzní terapii (až 3x vyšší šance na dosažení nezávislosti oproti 6 a méně bodům)  [Hill, 2003]

Čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie (onset to treatment – OTT)

  • důležitým faktorem pro dobrý výsledný klinický stav je čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie
    • při podání v čase 0-90 minut je šance na vyléčení dvojnásobná oproti zahájení terapie po 181. minutě (proto heslo „time is brain“)  [Hacke, 2004]
    • dle dat ze studie  IMS 3   vyplývá, že se každých 30 min snižuje šance na dobrý výsledek o 10%
  • současně platí, že čím dříve TL podáme, tím větší je šance na rekanalizaci (vlastnosti trombu a jeho “odolnost” vůči actilyse se v prvních hodinách mění)
    • s tím souvisí aktivity vedoucí k výraznému zkrácení Door To Needle Time (DTN time) ⇒ optimální transport pacienta do IC/KCC i jeho pohyb v rámci samotného centra
  • výše uvedené platí i pro mechanickou trombektomii → zahájit co nejdříve!

Přehled rekanalizačních metod

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Intravenózní trombolýza

Neselektovaní pacienti < 4.5 h od vzniku
  • podání tPA (ACTILYSE) je < 4.5h prioritou ⇒ podat co nejdříve a to i tehdy, pokud je plánována mechanická trombektomie (kombinovaná terapie)
    • studie SYNTHESIS neprokázala v čase do 4.5 hodiny lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT, převažovala ale IAT  [Ciccone, 2013].
    • novější data s použitím retrieverů nejsou v tomto okně k dispozici
    • TCD/TCCD monitorace zvyšuje pravděpodobnost rekanalizace v průběhu IVT, ale klinický  benefit nebyl studiemi prokázán a sonotrombolýza není mimo studie doporučena   → více zde
    • → více o fibrinolýze viz zde
  • alternativou k tPA < 4.5h by mohla být tenectepláza (TNKase®(AHA/ASA guidelines 2019 IIb-BR)
    • geneticky modifikovaný tkáňový aktivátor plasminogenu se zesílenou fibrinovou specifitou, umožňující bolusové podání
    • studie NOR-TEST  (bolus  0.4 mg/kg) prokázala podobné výsledky jako tPA
    • studie  EXTEND-IA TNK (0.25 mg/kg) dokonce ukázala lepší výsledky než tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT – preferovat dle ESO guidelines 2021
    • aktuálně probíhají studie TASTE and ATTEST2 , srovnávající tPA aTNKase u pacientů bez plánované MT
Neselektování pacienti > 4.5 h od vzniku
  • efekt IVT > 4.5h u neselektovaných pacientů nebyl prokázán
  • selekce dle nativního CT není doporučena  (ESO guidelines 202)
  • negativní výsledky s desmoteplázou v čase 3-9h – studie DIAS 3  [Albers, 2015]  DIAS 4  [Kummer, 2016]
Selektovaní pacienti 4.5-9 hodin od vzniku / nejasná doba vzniku

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Endovaskulární léčba

  Mechanická trombektomie (MT)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Intraarteriální trombolýza

  • < 6 hodin od vzniku (v současnosti prakticky opuštěna)

  Emergentní karotická endarterektomie (CEA)

  • ze zvážit při izolované symptomatické okluzi či těsné stenóze ACI bez okluze intrakraniální tepny (předpokládán hemodynamický podklad)  → viz zde

Význam multimodalitního zobrazení

  • dle guidelines nemá indikace těchto vyšetření vést k prodlevě v podání IVT !
    • lze podat bolus tPA ihned po nativním CT,  CTA / CTP jsou provedeny posléze
    • v nejasných případech ale může CTA/CTP pomocí v dif dg

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Hodnocení výsledků terapie

Úspěšnost léčby je dána:

  • procentem kompletních rekanalizací s plnou distální reperfúzí (TICI 3)
  • výskytem krvácení (asymptomatických a zejména symptomatických)
  • výsledným klinickým stavem – za příznivý výsledek je považováno mRS ≤ 2

→ více o angiografickém hodnocení efektu léčby

Časové indikátory kvality péče
Časové indikátory kvality péče
  • ODT  (Onset to Door)
  • DIT  (Door to Imaging)
  • DTN  (Door to Needle)
  • DPT  (Door to Punctuure)
  • DRT  (Door to Reperfusion)
  • PRT  (Puncture to Reperfusion)
  • ORT  (Onset to Reperfusion)

Trombolytika

  • nejužívanějším trombolytikem je altepláza (tPA) (intravenózně i intraarteriálně)
  • alternativou je tenektepláza (TNK)   (AHA/ASA guidelines 2019 IIb-BR)
  • podání jiných trombolytik není zatím v rutinní klinické praxi doporučeno

→ fibrinolýza  a trombolytika viz zde