INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ
Etiologie, klinický obraz, komplikace
603 x – vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 15.01.2020
- intracerebrální krvácení ~ 10-20% všech CMP
- 30ti denní mortalita 40%, roční mortalita ~ 50-60%, u přeživších častý těžký deficit [Broderick, 1993]
- závažná jsou krvácení do oblasti thalamu, putamen a n. caudatus a dále krvácení pontinní a mezencefalická
- lepší prognóza je u krvácení lobárního a mozečkového
- heterogenní skupina z hlediska etiologie, klinického obrazu i terapie, etiologie nezřídka kombinovaná
- hematomy v zadní jámě jsou vždy akutním, život bezprostředně ohrožujícím stavem
- omezená compliance v zadní jámě může vést velmi rychle k herniaci nahoru transtentoriálně nebo dolů s vývojem okcipitálního konu
Klasifikace intracerebrálního krvácení
| Klasifikace dle mechanismu vzniku |
|
| Klasifikace dle lokalizace |
Supratentoriální krvácení (85%)
|
Infratentoriální krvácení (15%)
|
|
Intraventrikulární krvácení (primární, sekundární)
|
Etiologie
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Klinický obraz
Klinické odlišení ischémie a hemoragie není spolehlivě možné
-
náhlý apoplektický vznik
-
anamnesticky
-
demence? (amyloidní angioaptie)
-
hematologická porucha, antiagregace, antikoagulace?
-
hypertenze?
-
alkoholismus, hepatopatie, renální onemocnění?
-
předchozí krvácení či známá malformace?
-
recentní CEA nebo PTA? (hyperperfúzní poranění)
-
-
ložiskové příznaky (hemiparesa, afasie, hemianopsie apod.)
-
alterace vědomí (až 50%) – častěji než u iCMP
-
iniciálně většinou somnolence či sopor
-
iniciální kóma bývá u rozsáhlého thalamického krvácení nebo u krvácení do kmene s postižením ascendentní RF
-
vysoký krevní tlak až hypertenzní krize (až v 90%)
-
hypertenzní nemoc akutně dekompenzovaná
-
stresová reakce u normotonika
-
-
nauzea nebo zvracení (24-50%), cefalea (40%) v rámci syndromu nitrolební hypertenze
-
častěji než u iCMP
-
-
epi paroxysmus (6%)
-
časné zlepšení či fluktuace nepatří do obrazu ICH
Klinické syndromy dle lokalizace
Klinické syndromy dle lokalizace
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Komplikace
Edém mozku, nitrolební hypertenze
- rozvoj od počátku krvácení, kulminuje mezi 2.-6. dnem
- v zadní jámě může vést k rozvoji akutního obstrukčního hydrocefalu
Obstrukční hydrocefalus
- nejvyšší riziko u masivní hemocefalů (primárních i sekundárních)
- rozsáhlé hematomy mozečkové či kmenové s kompresí likvorových cest
- je indikací k akutní operaci (EDV)
Komplikace extrakraniální
- komplikace extrakraniální jsou obdobné jako u ischemií → viz zde
- poznámky k TK:
- hypertenze může být dána dekompenzací hypertenzní choroby nebo stresovou reakcí u normotonika
- zvyýšený TK při přijetí neznamená automaticky hypertenzní etiologii krvácení
- normální tlak při přijetí zvyšuje pravděpodobnost krvácení ze zdroje (provést CTA, DSA)
Prognóza
- vždy provést iniciální zhodnocení prognózy
- mortalita ~ 50%, u recidivy až 70%
- prognosa závisí na:
- věku a celkovém biologickém stavu
- lokalizaci a velikosti hematomu (ICH score) a iniciální poruše vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
- GCS < 9 a objem ICH > 60ml ~ 90% mortalita
- GCS ≥ 9 a objem ICH < 30ml ~ 17% mortalita
- přítomnosti spot sign
- etiologii krvácení (SMASH-U)
- riziko rekurence krvácení závisí na etiologii
| Riziko rekurence ICH/rok | |
| hypertonické krvácení (precizní korekce TK sníží RR o 50%) | 2 % |
| amyloidní angiopatie | 10 % |
| AV malformace | 6-18 % |
| kavernom | 4.8 % |
| durální AV píštěl | 0.15 % |
Prevence
Dlouhodobá kompenzace TK
- kompenzace TK u všech pacientů s ICH, začít co nejdřív po krvácení
- kombinace farmakologických i nefarmakologických postupů
- cílový TK je < 130/80 mm Hg
Úprava životního stylu
- omezit solení
- nekouřit, neužívat drogy
- nepít alkohol, ev max. 2 drinky
- léčba ev. spánkové apnoe
Antiagregace po ICH
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Antikoagulace po ICH → viz zde
Užívání statinů po předchozím ICH
- není dost důkazů pro vysazení medikace (AHA/ASA 2015 IIb/C)
