INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ

Etiologie, klinický obraz, komplikace

Vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 11.03.2021

  • intracerebrální krvácení ~ 10-20% všech CMP
  • 30ti denní mortalita 40%, roční mortalita ~ 50-60%, u přeživších je častý těžký deficit  [Broderick, 1993]
    • vyšší mortalita je u krvácení na antitrombotické medikaci (vč DOAC a antiagregace) – HR 1.3 na antiagregaci, 1.4 na antikoagulaci   [Apostolaki-Hansson]
  • IC krvácení jsou heterogenní skupina z hlediska etiologie, klinického obrazu i terapie
  • hematomy v zadní jámě jsou vždy akutním, život bezprostředně ohrožují­cím stavem
    • omezená compliance v zadní jámě může vést velmi rychle k herniaci nahoru transtentoriálně nebo dolů s vývojem okcipitálního konu

Klasifikace intracerebrálního krvácení

Klasifikace dle mechanismu vzniku
  • primární (80%)
    • hypertenzní arteriolopatie (70%)
    • amyloidní angiopatie (CAA)
    • eklampsie
  • sekundární (20%)
    • zakrvácení do preexistující léze (tumor, ischemie)
    • koagulopatie (vč.léky navozené)
    • malformace atd
Klasifikace dle lokalizace
Supratentoriální krvácení (85%)

  • kortikální, lobární (30-35%)
  • hluboké hematomy – basální ganglia, capsula a thalamus (55%)
Infratentoriální krvácení (15%)

  • cerebellární (5-10%)
  • kmenové (5%)
Intraventrikulární krvácení (primární, sekundární)

Etiologie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

     Klinické odlišení  ischémie a hemoragie není spolehlivě možné
  • náhlý apo­plektický vznik
  • anamnesticky
    • demence? (amyloidní angioaptie)
    • hematologická porucha, antiagregace, antikoagulace?
    • hypertenze?
    • alkoholismus, hepatopatie, renální onemocnění?
    • předchozí krvácení či známá malformace?
    • recentní CEA nebo PTA? (hyperperfúzní poranění)
  • ložiskové příznaky (hemiparesa, afasie, hemianopsie apod.)
  • alterace vědomí (až 50%) – častěji než u iCMP
    • iniciálně většinou somnolence či sopor
    • ini­ciální kóma bývá u rozsáhlého thalamického krvácení nebo u krvácení do kmene s postižením ascendentní RF
  • vysoký krevní tlak až hypertenzní krize (až v 90%)
    • hypertenzní nemoc akutně dekompenzovaná
    • stresová reakce u normotonika
  • nau­zea nebo zvracení (24-50%), cefalea (40%)  v rámci syndromu nitrolební hypertenze
    • častěji než u iCMP
  • epi paroxysmus (6%)
  • časné zlepšení či fluktuace nepatří do obrazu ICH

Klinické syndromy dle lokalizace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace

Progrese krvácení

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Edém mozku, nitrolební hypertenze

  • rozvoj od počátku krvácení, kulminuje mezi 2.-6. dnem
  • v zadní jámě může vést k rozvoji akutního obstrukčního hydrocefalu

→  více zde

Obstrukční hydrocefalus

  • nejvyšší riziko u masivní hemocefalů (primárních i sekundárních)
  • rozsáhlé hematomy mozečkové či kmenové s kompresí likvorových cest
  • je indikací k akutní operaci (EDV)

Komplikace extrakraniální

  • komplikace extrakraniální jsou obdobné jako u ischemií  → viz zde
  • poznámky k  TK:
    • hypertenze může být dána dekompenzací hypertenzní choroby nebo stresovou reakcí u normotonika
    • zvyýšený TK při přijetí neznamená automaticky hypertenzní etiologii krvácení
    • normální tlak při přijetí zvyšuje pravděpodobnost krvácení ze zdroje (provést CTA, DSA)

Prognóza

  • vždy provést iniciální zhodnocení prognózy
  • mortalita ~ 50%,  u recidivy až 70%
  • prognosa závisí na:
    • věku a celkovém biologickém stavu
    • lokalizaci a velikosti hematomu (ICH score) a iniciální poruše vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
      • GCS < 9 a objem ICH > 60ml ~ 90% mortalita
      • GCS ≥ 9 a objem ICH < 30ml ~ 17% mortalita
    • přítomnosti spot sign
    • etiologii krvácení (SMASH-U)
  • riziko rekurence krvácení závisí na etiologii
Riziko rekurence ICH/rok
  hypertonické krvácení (precizní korekce TK sníží RR o 50%) 2 %
  amyloidní angiopatie 10 %
  AV malformace 6-18 %
  kavernom 4.8 %
  durální AV píštěl 0.15 %

Prevence

  Dlouhodobá kompenzace TK

  • kompenzace TK u všech pacientů s ICH,  začít co nejdřív po krvácení
    • kombinace farmakologických i nefarmakologických postupů
  • cílový TK je < 130/80 mm Hg

  Úprava životního stylu

  • omezit solení
  • nekouřit, neužívat drogy
  • nepít alkohol, ev max. 2 drinky
  • léčba ev. spánkové apnoe

  Antiagregace po ICH

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Antikoagulace po ICH  → viz zde

  Užívání statinů po předchozím ICH

  • není dost důkazů pro vysazení medikace  (AHA/ASA 2015 IIb/C)