• intracerebrální krvácení ~ 10-20% všech CMP
  • 30ti denní mortalita 40%, roční mortalita ~ 50-60%, u přeživších je častý těžký deficit  [Broderick, 1993]
    • vyšší mortalita je u krvácení na antitrombotické medikaci (vč DOAC a antiagregace) – HR 1.3 na antiagregaci, 1.4 na antikoagulaci   [Apostolaki-Hansson]
  • IC krvácení jsou heterogenní skupina z hlediska etiologie, klinického obrazu i terapie
  • hematomy v zadní jámě jsou vždy akutním, život bezprostředně ohrožují­cím stavem
    • omezená compliance v zadní jámě může vést velmi rychle k herniaci nahoru transtentoriálně nebo dolů s vývojem okcipitálního konu

Klasifikace intracerebrálního krvácení

Klasifikace dle mechanismu vzniku
  • primární (80%)
    • hypertenzní arteriolopatie (70%)
    • amyloidní angiopatie (CAA)
    • eklampsie
  • sekundární (20%)
    • zakrvácení do preexistující léze (tumor, ischemie)
    • koagulopatie (vč.léky navozené)
    • malformace atd
Klasifikace dle lokalizace
Supratentoriální krvácení (85%)

  • kortikální, lobární (30-35%)
  • hluboké hematomy – basální ganglia, capsula a thalamus (55%)
Infratentoriální krvácení (15%)

  • cerebellární (5-10%)
  • kmenové (5%)
Intraventrikulární krvácení (primární, sekundární)

Etiologie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

     Klinické odlišení  ischémie a hemoragie není spolehlivě možné
  • náhlý apo­plektický vznik
  • anamnesticky
    • demence? (amyloidní angioaptie)
    • hematologická porucha, antiagregace, antikoagulace?
    • hypertenze?
    • alkoholismus, hepatopatie, renální onemocnění?
    • předchozí krvácení či známá malformace?
    • recentní CEA nebo PTA? (hyperperfúzní poranění)
  • ložiskové příznaky (hemiparesa, afasie, hemianopsie apod.)
  • alterace vědomí (až 50%) – častěji než u iCMP
    • iniciálně většinou somnolence či sopor
    • ini­ciální kóma bývá u rozsáhlého thalamického krvácení nebo u krvácení do kmene s postižením ascendentní RF
  • vysoký krevní tlak až hypertenzní krize (až v 90%)
    • hypertenzní nemoc akutně dekompenzovaná
    • stresová reakce u normotonika
  • nau­zea nebo zvracení (24-50%), cefalea (40%)  v rámci syndromu nitrolební hypertenze
    • častěji než u iCMP
  • epi paroxysmus (6%)
  • časné zlepšení či fluktuace nepatří do obrazu ICH

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace

Progrese krvácení

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Edém mozku, nitrolební hypertenze

  • rozvoj od počátku krvácení, kulminuje mezi 2.-6. dnem
  • v zadní jámě může vést k rozvoji akutního obstrukčního hydrocefalu

→  více zde

Obstrukční hydrocefalus

  • nejvyšší riziko u masivní hemocefalů (primárních i sekundárních)
  • rozsáhlé hematomy mozečkové či kmenové s kompresí likvorových cest
  • je indikací k akutní operaci (EDV)

Komplikace extrakraniální

  • komplikace extrakraniální jsou obdobné jako u ischemií  → viz zde
  • poznámky k  TK:
    • hypertenze může být dána dekompenzací hypertenzní choroby nebo stresovou reakcí u normotonika
    • zvyýšený TK při přijetí neznamená automaticky hypertenzní etiologii krvácení
    • normální tlak při přijetí zvyšuje pravděpodobnost krvácení ze zdroje (provést CTA, DSA)

Prognóza

  • vždy provést iniciální zhodnocení prognózy
  • mortalita ~ 50%,  u recidivy až 70%
  • prognosa závisí na:
    • věku a celkovém biologickém stavu
    • lokalizaci a velikosti hematomu (ICH score) a iniciální poruše vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
      • GCS < 9 a objem ICH > 60ml ~ 90% mortalita
      • GCS ≥ 9 a objem ICH < 30ml ~ 17% mortalita
    • přítomnosti spot sign
    • etiologii krvácení (SMASH-U)
  • riziko rekurence krvácení závisí na etiologii
Riziko rekurence ICH/rok
  hypertonické krvácení (precizní korekce TK sníží RR o 50%) 2 %
  amyloidní angiopatie 10 %
  AV malformace 6-18 %
  kavernom 4.8 %
  durální AV píštěl 0.15 %

Prevence

  Dlouhodobá kompenzace TK

  • kompenzace TK u všech pacientů s ICH,  začít co nejdřív po krvácení
    • kombinace farmakologických i nefarmakologických postupů
  • cílový TK je < 130/80 mm Hg

  Úprava životního stylu

  • omezit solení
  • nekouřit, neužívat drogy
  • nepít alkohol, ev max. 2 drinky
  • léčba ev. spánkové apnoe

  Antiagregace po ICH

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Antikoagulace po ICH  → viz zde

  Užívání statinů po předchozím ICH

  • není dost důkazů pro vysazení medikace  (AHA/ASA 2015 IIb/C)