OBECNÉ POSTUPY
Disekce aorty
Vloženo 02.06.2021 , poslední aktualizace 25.07.2022
Obsah
- aorta je hlavní tepnou lidského těla, bránice ji rozděluje na hrudní a břišní aortu
- u zdravých dospělých jedinců rozměr aorty obvykle nepřesahuje 40 mm a aorta se směrem dolů postupně zužuje
- aorta se s věkem rozšiřuje každých 10 let cca o 0.9 mm u mužů a o 0.7 mm u žen
- disekce aorty (DA) je relativně vzácné onemocnění s vysokou mortalitou, patří mezi akutní aortální syndromy (AAS)
- AAS = urgentní stavy týkající se aorty s podobnými klinickými charakteristikami = intramurální hematom, penetrující ulcerace, disekce, ruptura
Definice a klasifikace
- definice disekce aorty – rozrušení medie v důsledku intramurálního krvácení, které vede k separaci vrstev stěny a následnému vzniku pravého a falešného lumen (s komunikací mezi oběma lumen nebo bez ní). Proces může být následován rupturou aorty nebo opětovným vstupem do pravého lumen cestou sekundární intimální trhliny (re-entry)
- hlavní komplikace:
- srdeční tamponáda
- aortální regurgitace
- proximální nebo distální malperfúzní syndromy (periferie, CNS)
- klasifikace
- DeBakey
- typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní
- typ II – disekce ohraničena na oblast ascendentní aorty
- typ III – disekce začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní úsek
- Stanfordská klasifikace
- typ A – postižena je ascendentní aorta (2x častější než typ B)
- typ B – postižena je descendentní aorta
- DeBakey
Epidemiologie
- 6 případů na 100 tis. obyvatel / rok
- 1 z 980 pacientů s neúrazovou bolestí na hrudi na emergency
- až 38 % případů nediagnostikováno při iniciálním vyšetření
- incidence tohoto onemocnění je vyšší u mužů než u žen a stoupá s věkem
- prognóza je u žen v důsledku atypických příznaků a pozdní diagnózy horší
Klinický obraz
- bolest na hrudníku (70-80%) ev. v zádech (spíše u typu B)
- nejtypičtější příznak, nicméně cca 6% pacientů je zcela bez bolesti
- náhle vznikající velmi silná, trhavá bolest na hrudníku a/nebo v zádech
- někdy intermitentní či migrující
- nejtypičtější příznak, nicméně cca 6% pacientů je zcela bez bolesti
- aortální regurgitace (40-70%) – disekce vede k dilataci kořene aorty a aortálního anulu, natržení cípů aorty, klinicky je přítomen diastolický šelest nad aortou
- hypotenze nebo známky šoku (25 % pacientů)
- mohou být důsledkem ruptury aorty, akutní významné aortální regurgitace, rozsáhlého infarktu myokardu, srdeční tamponády nebo velké ztráty krve
- ischemie myokardu (10–15%)
- městnavé srdeční selhání
- velký pleurální výpotek
- vzniká v důsledku krvácení z aorty do mediastina a pleurálního prostoru
- je vzácný, protože tito pacienti zpravidla nepřežijí do příjezdu do nemocnice
- synkopa (typ A 15%, typ B < 5%)
- průkaz poruchy perfúze (malperfúze)
- neurologické příznaky
- CMP (< 5-10%)
- míšní ischemie (< 1%)
- CMP (< 5-10%)
- ischemie v povodí mezenterických tepen (< 5%)
- renální selhání – 20% u pacientů s akutní DA typu A a cca 10 % pacientů s DA typu B
- rozdílný TK na horních končetinách, oslabení pulsací
- neurologické příznaky
Diagnostika
- diagnostický postup cílený na potvrzení nebo vyloučení DA závisí na vstupním riziku, hodnoceného dle anamnézy a klinického obrazu (viz tabulka)
- u stabilních, nízce rizikových pacientů provést D-dimery (v případě vysoké klinické pravděpodobnosti DA není vyšetření D-dimerů doporučeno)
- v případě nízké klinické pravděpodobnosti AAS by měla být negativní hodnota D-dimerů považována za známku vylučující AAS
- v případě střední klinické pravděpodobnosti AAS společně s pozitivní hodnotou D-dimerů by měla být zvážena další zobrazovací vyšetření
- jako vstupní zobrazovací vyšetření je doporučeno TTE, následně:
- u nestabilních pacientů provést TEE nebo CT
- u stabilních pacientů provést CT, TEE nebo MR
- v případě negativního vstupního zobrazovacího vyšetření, pokud trvá podezření na AAS, je doporučeno opakované vyšetření (CT/MR)
- v případě nekomplikované DA typu B, léčené konzervativně, je doporučeno opakování zobrazovacího vyšetření (CT/MR) během 24h
Klinická data významná pro hodnocení vstupní pravděpodobnosti akutního aortálního syndromu (AAS) |
||
vysoce riziková anamnestická data | vysoce rizikové charakteristiky bolesti | vysoce rizikové klinické nálezy |
|
|
|
Klinické a laboratorní vyšetření
- pokud jsou zvýšené D-dimery, podezření na DA stoupá (současně vyloučit PE!)
- rychlý nárůst ⇒ vysoká diagnostická hodnota v první hodině
- u low risk pacientů negativita = vyloučení diagnózy
červený krevní obraz | anemie |
bílý krevní obraz | infekce, zánět |
C-reaktivní protein | zánětlivá odpověď |
prokalcitonin | diferenciální diagnóza SIRS a sepse |
kreatinkináza | reperfuzní poškození, rabdomyolýza |
troponin I nebo T | ischemie / infarktu myokardu |
D-dimery | disekce aorty, plicní embolie, trombóza |
kreatinin | renální selhání (existující nebo rozvíjející se) |
AST, ALT | ischemie jater, jaterní onemocnění |
laktát | ischemie střev, poruchy metabolismu |
glukóza | diabetes mellitus |
ASTRUP |
metabolické poruchy, poruchy oxygenace |
Disekce aorty typu A
- chirurgická léčba je léčbou volby
- pacienti s akutní DA typu A mají mortalitu 50 % během prvních 48 hodin, pokud nejsou operováni
- navzdory zlepšení chirurgických technik a vedení anestezie zůstávají perioperační mortalita (25 %) a výskyt neurologických komplikací (18 %) stále vysoké
- ačkoliv je přítomnost neurologického deficitu nebo komatu při přijetí spojena se špatnou pooperační prognózou, byla v některých případech popsána restituce neurologického nálezu, pokud došlo k rychlému obnovení perfuze mozkem, zejména pokud doba mezi nástupem obtíží a příjezdem na operační sál byla < 5 hodin
Disekce aorty typu B
- průběh DA typu B je často nekomplikovaný
- v nepřítomnosti známek malperfúze nebo progrese onemocnění může být pacient bezpečně stabilizován pouze farmakoterapií
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.