Intravenózní trombolýza

• altepláza (ACTILYSE) je tkáňovým aktivátorem plasminogenu a je dlouhodobě standardem terapie akutní iCMP
  • od 1/2019 je Actilyse schválena SUKLem i u pacientů ve věku 16-17 let (na základě dat SITS-ISTR registru)
• plánovaná mechanická trombektomie není důvodem k nepodání IVT !!   → viz zde
  • nerandomizované studie naznačují lepší výsledky u kombinované terapie  [Mistry, 2017]  [Goyal, 2018]
  • při splnění kritérií pro indikaci MT nečekat na případný efekt IVT

• alternativou k altepláze do 4.5h je tenektepláza (METALYSE)
  • geneticky modifikovaná tPA se zesílenou fibrinovou specifitou a delším poločasem, umožňujícím bolusové podání
  • v dávce 0.25 mg/kg bolusově je alternativou k tPA u pacientů indikovaných k MT  (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
    • studie EXTEND-IA TNK   prokázala lepší výsledky TNK oproti tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT  
  • v dávce 0.4 mg/kg bolusově může být alternativou k tPA u pacidentů s lehkých deficitem a absencí okluze velké tepny  (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
  • meta-analýza 5 studií prokázala noninferioritu TNK oproti tPA  [Burgos, 2019]
  • metaanalýza 4 RCT prokázala větší účinnost TNK oproti IVT u pacientů s okluzí velké tepny (LVO)   [Katsanos, 2020]
• jiná fibrinolytika nejsou doporučena  (AHA/ASA 2019 III/B-R)
  

• kladen důraz na ultra rychlé podání bolusu IVT (u nekomplikovaného pacienta do 10-15 minut !)
  • tento postup vyžaduje logistická opatření v rámci iktového centra
  • řada center již nezavádí před TL močový katetr, 2.flexilu ani neprovádí EKG
  • ev. kontraindikace je dobré ověřit telefonicky či v dokumentaci ještě před příjezdem pacienta
  • v rámci urychlení léčby jsou také testovány přednemocniční mobilní iktové jednotky (sanitka s CT). Cost-benefit je zatím nejistý, jedna z analýz neprokázala lepší mRS 0 a 1 ve srovnání se standardní péčí, nicméně nebyl ani vyšší výskyt hematomů  [Kunz, 2016]
• rychlé klinické vyšetření vč zhodnocení NIHSS, vitálních funkcí,  TK+TF,  ověřit čas vzniku, kontraindikace
• rychle provést CT mozku nativ (pro indikaci IVT stačí)
  • není znám treshold rozsahu časných známek ischemie, který by měl vést k nepodání IVT , pokud není známa nějaká kontraindikace
    
  • hyperdenzní znamení medie není KI IVT   AHA/ASA 2019 IIa/B-NR)
  • rutinní použití MR k vyloučení microbleeds není doporučeno (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
• vždy zvážit risk-benefit IVT  (AHA/ASA 2019 I/C-EO)
• minimalizovat riziko stroke mimics (především vyloučit hypoglykémii), nápomocné jsou nálezy na zobrazovacích metodách (především CTA/CTP)
• pokud nejsou kontraindikace, pak aplikovat bolus tPA 
  • není třeba čekat na výsledky koagulací,  pokud není důvodné podezření na trombocytopenii či poruchu krvácení nebo pokud pacient neužívá antikoagulancia nebo je užívání antikoagulancií nejisté  (AHA/ASA 2019 IIa/B-NR)
  • postup při užívání NOAK → viz zde
• poté ev. doplnit CTA/CTP a zvažovat endovaskulární léčbu

• lahvička s 10mg, 20mg nebo 50mg alteplázy se ředí přiloženým roztokem
• v lahvičce s t-PA je podtlak, proto se vpichuje převáděcí kanyla nejprve do lahvičky s vodou
• ředení infúze:  1mg/1ml
• roztok neředit ani nepodávat s jinými léky (samostatná flexila)

• ACTILYSE 0.9 mg/kg  
  • 10% úvodní bolus i.v. (aplikace pomalou 2-5 min injekcí)
  • zbytek během 60 min injektomatem
  • max. dávka v indikaci léčby iCMP je 90mg
• pokud po obdržení laboratoří zjistíme hodnoty INR > 1.7 , aPTT nad horní limit laboratoře nebo počet trombocytů < 100 000/μl musí být IVT okamžitě přerušena

• monitorace vitálních funkcí
• před i po TL udržovat TK < 185/105 mmHg
  • měření TK první 2 hod. á 15 min., poté  á  30 minut  po dobu 22h
  • při dekompenzované hypertenzi a parenterální antihypertenzní terapii měřit častěji (á 3-5 min)   → protokol korekce TK během TL
  • agresivní korekce TK v prvních 72h (TKs < 130140 mmHg) vede dle studie ENCHANTED  k redukci rizika ICH (14.8% vs. 18.7%), terapie však neměla vliv na výsledný outcome (mRS/3m). Ve studii byli pacienti s lehkým a středně těžkým deficitem  [Anderson, 2019]
• sledovat možné krvácivé komplikace (místa vpichu, dásně, GIT, urogenit. trakt, ev. v místě poranění) a alergické reakce vč. angioedému (→ více zde)
• monitorace NIHSS ev. GCS
  • při vzestupu NIHSS ≥ 4 body (pokud není důsledkem např. pomocí TCCD prokázané reokluze) a u nově vzniklých prudkých bolestí hlavy zvážit zstavení IVT a provedení ko CT
• ev. TCCD monitorace
  • pouze opakovaná vyšetření s určením TIBI , kontinuální monitorace (sonotrombolýza) není mimo klinické studie doporučena!

• u pacientů s okluzí velké tepny organizovat již v průběhu IVT (bridging terapie) endovaskulární intervenci a nečekat na dokončení IVT  (šance na rekanalizaci velké tepny je u samotné IVT malá, např. u okluze terminální  ACI je to <10%
• kritéria přetrvávající okluze:
  • nedojde ke zlepšení kliniky (snížení NIHSS o < 40%)
  • na TCD/TCCD TIBI ≤ 3

• statim odběry KO a hemokoagulace (aPTT, INR, fibrinogen)  za 6 a 24 hodin od TL
• kontrolní biochemie za 12-24 hodin
• kontrolní CT mozku za  22-36 hodin
• precizní kompenzace TK v prvních 24 hodinách  (< 180/105 mm Hg) – první 2 hodiny á 15min, pak á 30 min ev. dle aktuální situace
  • agresivní korekce TK v prvních 72h (TKs < 130140 mmHg) vede dle studie ENCHANTED  k redukci rizika ICH (14.8% vs. 18.7%), terapie však neměla vliv na výsledný outcome (mRS/3m). Ve studii byli pouze pacienti s lehkým a středně těžkým deficitem. [Anderson, 2019]
• PMK zavést buď před trombolýzou nebo > 60 min. od ukončení IVT
• v prvních 24 hod. nezavádět NGS, centrální žilní katetr a neprovádět arteriální punkce
  • při vitální indikaci počkat alespoň 30 minut od ukončení infúze, APTT a INR musí být v normě
  • preferovat punkci v.femoralis před v.scl.
• zákaz aplikace i.m. injekcí během IVT a 60 min po ní
• zákaz antikoagulační terapie v prvních 24 hodinách od TL
• antiagregační terapie v prvních 24 hodinách
  • nepodávat IV aspirin do 90 minut od zahájení IVT (viz studie ARTIS)  (AHA/ASA 2019 III/B-R)
  • současně s IVT nepodávat abciximab
  • standardně antiagregancia nasadit po 24h, pokud kontrolní CT vyloučilo hemoragickou komplikaci
  • antiagreganci lze podat  i do 24h od podání IVT s ohledem na komorbidity, pokud má tato léčba prokazatelný benefit (např. po akutním stentingu, současný AIM apod.)  (AHA/ASA 2019 IIb/B-NR)
  • event. miniheparinizaci jako prevenci DVT zahájit za 24 h od IVT
    

→ antiagregace v akutním stadiu CMP