ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE / HYPERKOAGULAČNÍ STAVY

Hyperkoagulační stavy (trombofilie)

  198 x  –  vloženo 08.01.2020 , poslední aktualizace 23.01.2020

  • žilní trombóza dominuje oblenění toku a hyperkoagulace, ke které dochází při aktivaci plazmatických koagulačních faktorů a selhání funkce jejich inhibitorů v plazmě a cévní stěně
  • arteriální trombóza – spíš aktivace a agregace  trombocytů a dysfunkce endotelu (většinou v důsledku AS)

Trombofilie

  • zvýšená dispozice ke vzniku trombů (vrozená, získaná)
    • trombofilní mutace postihují 5-8% populace Deitcher SR. Demystifying two common genetic predispositions to venous thrombosis. Cleve Clin J Med. 2000, 67: 825-826
  • klinická manifestace bývá především u homozygotních forem, u heterozygotní formy je ke klinické manifestaci třeba kumulace dalších cévních rizikových faktorů
  • přítomnost těchto mutací u pacientů s iCMP je obdobná jako u zdravé populace
  • k celkovému riziku trombembolie přispívá přítomnost dalších rizikových faktorů:
    • vaskulární rizikové faktory
    • imobilizace / peroperační stavy
    • gravidita / užívání HAK
    • současné nádorové onemocnění (získaný hyperkoagulační stav)
  • například heterozygoti s Leidenskou mutací mají 5-10x vyšší relativní riziko vzniku trombotických komplikací, uživání HAK či hormonální substituční léčby u heterozygotů s Leidenskou mutací pak toto riziko zvyšuje až na 35ti násobek oproti zdravé populaci a riziko může být až 100 násobné při přítomnosti dalších mutací (faktor II, MTHFR)

Trombofilní stavy a iCMP

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klasifikace

Mechanismy podílející se na vzniku iCMP
Deficit faktorů inhibujících koagulaci (AT III, PC a PS)
Zvýšená hladina koagulačních faktorů (typicky V a VII)
Snížená fibrinolytická aktivita  (deficit plasminogenu a inhibice aktivátoru plasminogenu)
Koagulační kaskáda
Koagulační kaskáda

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Biochemické a hematologické vyšetření

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Genetické vyšetření

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Přehled hyperkoagulačních stavů

Rezistence k aktivovanému proteinu C (APC)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Deficit antitrombinu III (AT III)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Deficit proteinu S
  • protein S je kofaktorem aktivovaného proteinu C (APC), který reguluje přeměnu protrombinu na trombin
  • vzácná heterogenní skupina onemocnění (více než 130 různých genových mutací)
  • výskyt:
    • v běžné populaci 0,01-0,1 %
    • u pacientů s prodělanou DVT v 2,3-4,6 %
  • RR DVT až 10x vyšší u asymptomatických jedinců oproti běžné populaci
  • RR rekurence DVT  ~  1,5-3 násobné zvýšení (roční riziko rekurence DVT zpočátku ~ 15%)
Získané příčiny deficitu proteinu S
  • jaterní onemocnění
  • nefrotický syndrom
  • deficit vitamínu K
  • antikoagulační terapie
  • autoprotilátky proti proteinu S
  • pokles proteinu S v těhotenství
  • pokles proteinu S při užívání hormonální antikoncepce (vyšetření zopakovat po vysazení)
Deficit proteinu C

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Mutace faktoru II – protrombin 20210A
  • 2. nejčastější vrozená trombofilie vzniká na podkladě záměny glutaminu za arginin v nukleotidové pozici 20210
  • defekt vede k vyšším koncentracím faktoru II – protrombinu, a tím zvyšuje riziko vzniku trombózy
  • zvýšení rizika rekurence DVT v přítomnosti této mutace je nejasné a pravděpodobně izolovaná heterozygotní mutace nemá vliv na vznik rekurence DVT
  • doporučení v délce antikoagulační léčby a v prevenci tromboembolismu v těhotenství jsou shodná jako u heterozygotní mutace faktoru V Leiden.
  • v případě kombinace 2 mutací (heterozygot pro faktor V Leiden + faktor II – protrombin)  je riziko rekurence hluboké žilní trombózy již 2-5násobně zvýšené
    • je doporučena antikoagulační léčba po dobu 12 měsíců (úroveň doporučení 1C+)
    • dlouhodobá antikoagulační léčba zůstává v třídě 2C.
Deficit tPA
  • nezávislý rizikový faktor IM a iCMP
  • největší část tPA cirkuluje jako inaktivovaný komplex s inhibitorem aktivátoru plasminogenu (PAI-1)
  • snížená koncentrace tPA snižuje fibrinolytickou aktivitu a urychluje aterosklerózu (zejména krkavic a periferních cév )
Hyperfibrinogenémie
  • zvýšená hladina fibrinogenu zvyšuje riziko iktu (nezávislý faktor)
    • zvýšení viskozity krve, agregability destiček, podporuje aterogenezi a účastní se na formování trombu
  • dlouhodobé snížení jeho hladin nevede ke snížení rizika iCMP
Hyperhomocysteinémie a mutace metylentetrahydrofolát reduktázy

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zvýšená koncentrace koagulačních faktorů
  • nejvýznamnější je faktor VIII, kdy vzestup aktivity > 150 % vede ke zvýšení relativního rizika vzniku DVT až 5x
  • stejně důležitý je i ↑ hladiny fibrinogenu, který vede ke zvýšení rizika 4x

Management

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.