• před porodem je síňová přepážka tvořena dvěma navzájem nesrostlými listy. Po porodu dochází k vzestupu tlaku v levé síni a uzavření obou listů přitlačením a jejich srůstem
  • u 1/3 lidí listy nesrostou a přetrvává různě velký otvor zvaný patent foramen ovale (PFO) nebo také foramen ovale apertum (FOA)
  • PFO způsobuje pravolevý zkrat – krev může proudit z pravé síně přímo do levé, přičemž obejde plicní řečiště (bypass). S krví mohou obejít plicní řečiště i různé částice v krvi obsažené
    • drobné krevní sraženiny uvolněné např. ze žil dolních končetin a pánve
    • plynové bubliny, které se v krvi vytváří např. při dekompresi u potápěčů
    • ev. některé hormony (serotonin u migrény s aurou?)
  • samotné PFO nezpůsobuje hemodynamické obtíže
  • PFO je jen jednou z možných příčin P-L zkratu:
    • kardiální (90%) – patent foramen ovale (PFO), atriální defekt septa
    • extrakardiální (10%) – většinou plicní AV zkraty (→ viz zde)
  • extra- a intrakardiální zkraty se mohou kombinovat
PFO

PFO u kryptogenních iCMP

  • prevalence PFO v běžné populaci je asi 25% , u pacientů s kryptogenní iCMP až 46%
  • někdy bývá jeho nález sdružen s výskytem hypermobilní mezisíňové přepážky tzv. atriálním septálním aneuryzmatem (ASA) – exkurze > 10mm (incidence 1-5%) PFO s atriálním septálním aneurysmatem (ASA)  Aneuryzma atriálního septa na TEE
  • mechanismus vzniku CMP:
    • paradoxní embolizace z periferních žil
    • embolizace z trombu vytvořeného přímo v kanále PFO

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Diagnostika PFO

Transezofageální echokardiografie s kontrastem (cTEE)
  • 2D nebo 3D + bubble test,  senzitivita a specifita se pohybuje mezi 89–95 %
  • informace o  tvaru a velikosti PFO i přidružených patologiích (ASA, hypermobilita septa, trombus v oušku apod)
  • nevýhodou je invazivita vyšetření, někteří pacienti netolerují
  • menší senzitivita na malá PFO
TEE vlevo nativně, vpravo pozitivní bubble test s průnikem bublin do levé síně přes PFO
TCD/TCCD bubble test
  • neinvazivní, screeningová metoda    → viz zde
  • detekce všech pravolevých zkratů (kardiálních i extrakradiálních)
  • senzitivita a specifita TCD i TCCD se pohybuje většinou přes 90%
TCCD bubble test - různá závažnost pravolevého zkratu - od izolovaného HIT po "sprchu"
CT/MR srdce
  • u pacientů, kteří nejsou schopni TEE podstoupit
  • přináší informace i o případných trombech a dalších patologiích
  • může sloužit i ke sledování po případné okluzi PFO
CT srdce s průkazem PFO
Postkontrastní MR - detekce pravolevého shuntu po podání kontrastní látky
MR - kontrolní vyšetření po okluzi PFO

Doplňková vyšetření

SONO žil DKK/ MR venografie pánevních žil a žil DKK
  • detekce případného zdroje embolů
UZ DKK - vlevo normální nález, vpravo trombóza v.femoralis communis
MR venografie - trombóza v.femoralis vpravo (hypointenzní trombus s edémem v okolí - malá šipka)
D-dimery
  • norma 0.068-0.494 mg/l
  • normální hladina (<0,5 mg/l)  činí dg. trombózy málo pravděpodobnou, ale nevylučuje ji 100%
  • častá je falešná pozitivita

Management pacienta s PFO

  • v primární prevenci léčba není indikována

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

PFO a migréna

  • epidemiologická asociace – opakovaně referován vyšší výskyt PFO u pacientů trpících migrénou s aurou ve srovnání s migreniky bez aury či pacienty bez tohoto onemocnění (48% vs. 23% resp. 20%)
  • kauzální asociace je nejasná
  • některé nerandomizované studie referovaly při retrospektivním sledování redukci výskytu migrény s aurou i bez aury po okluzi PFO z jiné indikace
  • randomizovaná studie MIST (Starfix, 2016), ani studie PREMIUM (Amplatzer, 2017) preventivní efekt neprokázaly
    • MIST okludér STARFIX, primární outcome: regrese migrény u 3 ze 74 (okluze) vs. 3 ze 74 (kontrola), signifikantní komplikace (SAE) byly u 16 ze 74 pacientů
    • Premium –  primární outcome:  45/117 (Amplatzer) vs  33/103 (kontrola)