ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Left Atrial Appendage (LAA)

Vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 28.01.2024

fibrilace síní (fisi) je významnou příčinou ischemické cévní mozkové příhody, které lze předcházet
zásadní význam má její včasná detekce (zejména její paroxyzmální formy) a léčba orálními antikoagulancii
riziko CMP u osob s fisi lze stratifikovat pomocí predikčních nástrojů, jako je CHA2 DS2-VASc
perorální antikoagulační léčba) s sebou nese zvýšené riziko krvácení a u některých pacientů může být kontraindikována
- mezi několik málo absolutních kontraindikací patří aktivní závažné krvácení, přidružené komorbidity (např. těžká trombocytopenie <50 trombocytů/l, těžká vyšetřovaná anémie atd.) nebo nedávná vysoce rizikové krvácení, jako je intrakraniální krvácení
- antikoagulace tak často není nasazena z obav před krvácením
- většina pacientů, kteří by byli v minulosti považováni za nevhodné pro léčbu pomocí VKA, proftuje z užívání DOAC a zbytečné nenasazení antikoagulace zvyšuje embolické riziko související s atriální kardiomyopatií
alternativou k antikoagulační léčbě u skutečně vysoce rizikových pacientů může být endovaskulární nebo chirurgická léčba ouška levé síně (LAA)
- tento postup vychází ze skutečnosti, že významná část trombů se při fisi tvoří v LAA (57 % při valvulární fisi a 91 % při NVAF)
- procedura zahrnuje femorální žilní vstup, zavedení katetru s uvnitř uloženým komprimovaným okludérem do pravé síně, transseptální přístup do levé síně a uvolnění okludéru v oušku levé síně
okluzi ouška připouštějí i aktuální guidelines
- u pacientů s cévní mozkovou příhodou/TIA s NVAF, kteří mají kontraindikace k celoživotní antikoagulaci, ale mohou ji tolerovat po dobu alespoň 45 dnů, lze zvážit perkutánní uzávěr LAA ke snížení rizika recidivy cévní mozkové příhody a krvácení (doporučení AHA/ASA 2021 2b/B-R)

klinické studie: PROTECT AF a PREVAIL
data z reálné praxe : registr EWOLUTION a LAAO

Relevantní klinické studie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Metody okluze

Endovaskulární okluze

→ podrobný přehled okludérů viz zde

Watchman → viz zde

nejvíce dat je u endovaskulárního systému WATCHMAN (Boston Scientific)
vyroben ze samoroztažitelné nitinolové kostry s fixačními zpětnými háčky a permeabilním polyesterovým obalem.
schválen FDA v r.2015

Amplatzer Amulet – 2.generace, schválen v EU

dle registrů riziko periprocedurálních komplikací až 4.8%, následné riziko trombózy na okludéru 1.5-5% [Mandrola, 2017]

Amplatzer Cardiac Plug

Systém Lariat

schválen FDA
aktuálně 2. generace schopná eliminovat i rozměrově velká ouška levé síně
systém je plně katetrizační, ale je nutné použít současně jak přístup cévní (žilní vstup do pravé síně, transseptální punkce a zavedení navigační sondy do OLS), tak i přístup epikardiální tzv. suchou punkcí perikardiálního prostoru. Vlastní uzávěr se provede utažením polyesterové smyčky „navlečené“ pomocí navigace na OLS z epikardiální strany a ligované v jeho bázi
vysoké riziko komplikací (14.7%)! [Price, 2014]

Chirurgická okluze LAA

resekce nebo podvaz ouška (většinou v rámci kardiochirurgických výkonů)
přínos není spolehlivě zhodnocen
u rizikových pacientů je doporučováno pokračovat v AK terapii v rámci prevence iCMP i po operaci
pozitivní výsledky s redukcí mortality i stroku přinesla tato práce

Periprocedurální antitrombotická léčba

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace

některé práce uvádějí 8- 20% periprocedurálních komplikací [Fauchier ,2018]
dle LAAO registru major periprocedurální komplikace u 2.16% (nejčastěji tamponáda) [Freeman, 2020]

Device Related Thrombus (DRT)

roční riziko cca 4-8% [Fauchier ,2018]
dle registru EWOLUTION 4.1% [Boersma, 2019]
proto je po výkonu nutná přechodná antitrombotická léčba (dokud není aparát překryt endotelem)
- není jednotný protokol, většinou se vychází z postupů v jednotlivých studíích (viz výše)
hlavní rizikové faktory DRT dle LAAO-DRT registru:
- permanentní fisi
- perikardiální efúze (patologická akumulace tekutiny v perikardiálním vaku)
- hyperkoagulační stav
- renální insuficience (CKD)
- hluboká pozice implantátu (> 10mm od pulmonary/coumadine ridge – struktura mezi levou horní pulmonální žílou a LAA) [Freixa, 2021]
  - coumadine ridge byl v minulosti často chybně diagnostikován jako trombus

Inkompletní okluze (leak)

ouško levé síně (LAA) má u každého pacienta jiný tvar a velikost ⇒ riziko inkompletní okluze
podle registru NCDR LAAO lze pomocíTEE (provedeného cca 45 dní od okluze) identifikovat tři skupiny pacientů:
- s těsnou okluzí
- s malou netěsností (leak < 5 mm)
- s velkou netěsností (leak ≥ 5 mm)
částečná okluze může vytvořit vhodné podmínky pro tvorbu trombu (Alkhouli, 2022)
- malé netěsnosti jsou spojeny s mírně vyšším výskytem tromboembolických a krvácivých příhod
- velké netěsnosti (> 5 mm) nebyly spojeny s nežádoucími příhodami, nicméně vyšší podíl těchto pacientů byl ponechán na antikoagulační léčbě
novější okludéry s lepším těsněním by mohly snížit počet příhod spojených s netěsností okluze

Vzduchová embolie

Perikardiální tamponáda

Uvolnění okluderu

Risk-benefit

s ohledem na bezpečnostní profil DOACs je poměr rizika a přínosu okluze LAA nejistý
po výkonu se často pokračuje v protidestičkové terapii, která sama o sobě je z hlediska krvácení riziková [Mandrola, 2017]
- riziko krvácení ASA vs DOAC se příliš neliší (viz studie AVVEROES a RE-SPECT ESUS)
- navíc řada trombů vzniká mimo ouško a toto riziko narůstá s počtem komorbidit (citace o 90% trombů v oušku pochází z publikace z roku 1996, která nestudovala pacienty s iktem!) [Mahajan, 2012]
nepodání antikoagulace z neopodstatněných obav z krvácení může vést k nedostatečné redukci rizika iCMP související s atriální kardiomyopatií (tromby mohou vznikat i mimo ouško)
diskutuje se také přechodné užívání DOACs po LAAO bez následného dlouhodobého podávání ASA