ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Left Atrial Appendage (LAA)

Vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 20.04.2022

antikoagulace není často nasazena z obav před krvácením, byť se situace zlepšila s příchodem DOAC
alternativou antikoagulační terapie by mohlo být endovaskulární či operační ošetření ouška
- - předpokládá se , že významná část trombů u fibrilace síní vzniká právě v oušku levé síně
metodu připouští i doporučení ESC 2016 (IIb/C)
procedura zahrnuje femorální žilní vstup, zavedení katétru s uvnitř uloženým komprimovaným okludérem do pravé síně, transseptální přístup do levé síně a uvolnění okludéru v oušku levé síně.

Watchman → viz zde

nejvíce dat je u endovaskulárního systému WATCHMAN (Boston Scientific)
vyroben ze samoroztažitelné nitinolové kostry s fixačními zpětnými háčky a permeabilním polyesterovým obalem.
schválen FDA v r.2015

Amplatzer Amulet – 2.generace, schválen v EU

dle registrů riziko periprocedurálních komplikací až 4.8%, následné riziko trombózy na okludéru 1.5-5% [Mandrola, 2017]

Amplatzer Cardiac Plug

Systém Lariat

schválen FDA
aktuálně 2. generace schopná eliminovat i rozměrově velká ouška levé síně
systém je plně katetrizační, ale je nutné použít současně jak přístup cévní (žilní vstup do pravé síně, transseptální punkce a zavedení navigační sondy do OLS), tak i přístup epikardiální tzv. suchou punkcí perikardiálního prostoru. Vlastní uzávěr se provede utažením polyesterové smyčky „navlečené“ pomocí navigace na OLS z epikardiální strany a ligované v jeho bázi
vysoké riziko komplikací (14.7%)! [Price, 2014]

resekce nebo podvaz ouška (většinou v rámci kardiochirurgických výkonů)
přínos není spolehlivě zhodnocen
u rizikových pacientů je doporučováno pokračovat v AK terapii v rámci prevence iCMP i po operaci
pozitivní výsledky s redukcí mortality i stroku přinesla tato práce

některé práce uvádějí 8- 20% periprocedurálních komplikací [Fauchier ,2018]
dle LAAO registru major periprocedurální komplikace u 2.16% (nejčastěji tamponáda) [Freeman, 2020]

Device Related Thrombus (DRT)

roční riziko cca 4-8% [Fauchier ,2018]
dle registru EWOLUTION 4.1% [Boersma, 2019]
proto je po výkonu nutná přechodná antitrombotická léčba (dokud není aparát překryt endotelem)
- není jednotný protokol, většinou se vychází z postupů v jednotlivých studíích (viz výše)
hlavní rizikové faktory DRT dle LAAO-DRT registru:
- permanentní fisi
- perikardiální efúze (patologická akumulace tekutiny v perikardiálním vaku)
- hyperkoagulační stav
- renální insuficience (CKD)
- hluboká pozice implantátu (> 10mm od pulmonary/coumadine ridge – struktura mezi levou horní pulmonální žílou a LAA) [Freixa, 2021]
  - coumadine ridge byl v minulosti často chybně diagnostikován jako trombus

Inkompletní okluze (leak)

ouško levé síně (LAA) má u každého pacienta jiný tvar a velikost ⇒ riziko inkompletní okluze
podle registru NCDR LAAO lze pomocíTEE (provedeného cca 45 dní od okluze) identifikovat tři skupiny pacientů:
- s těsnou okluzí
- s malou netěsností (leak < 5 mm)
- s velkou netěsností (leak ≥ 5 mm)
částečná okluze může vytvořit vhodné podmínky pro tvorbu trombu (Alkhouli, 2022)
- malé netěsnosti jsou spojeny s mírně vyšším výskytem tromboembolických a krvácivých příhod
- velké netěsnosti (> 5 mm) nebyly spojeny s nežádoucími příhodami, nicméně vyšší podíl těchto pacientů byl ponechán na antikoagulační léčbě
novější okludéry s lepším těsněním by mohly snížit počet příhod spojených s netěsností okluze

Vzduchová embolie

Perikardiální tamponáda

Uvolnění okluderu

s ohledem na bezpečnostní profil DOACů je risk-benefit metody nejistý
po výkonu bývá často pokračováno v antiagregační terapii, která sama je z hlediska krvácení riziková [Mandrola, 2017]
- riziko krvácení ASA vs DOAC viz výše
- navíc řada trombů vzniká mimo ouško a toto riziko narůstá s počtem komorbidit (citace o 90% trombů v oušku pochází z publikace z roku 1996, která nestudovala pacienty s iktem!) [Mahajan, 2012]
diskutována studie s přechodným užíváním DOAC bez následného dlouhodobého podávání ASA