ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE
Left Atrial Appendage (LAA)
Vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 20.04.2022
Obsah
- antikoagulace není často nasazena z obav před krvácením, byť se situace zlepšila s příchodem DOAC
- alternativou antikoagulační terapie by mohlo být endovaskulární či operační ošetření ouška
-
- předpokládá se , že významná část trombů u fibrilace síní vzniká právě v oušku levé síně
-
- metodu připouští i doporučení ESC 2016 (IIb/C)
- procedura zahrnuje femorální žilní vstup, zavedení katétru s uvnitř uloženým komprimovaným okludérem do pravé síně, transseptální přístup do levé síně a uvolnění okludéru v oušku levé síně.
- klinické studie: PROTECT AF a PREVAIL
- data z reálné praxe : registr EWOLUTION a LAAO
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Metody okluze
Endovaskulární okluze
Watchman → viz zde
- nejvíce dat je u endovaskulárního systému WATCHMAN (Boston Scientific)
- vyroben ze samoroztažitelné nitinolové kostry s fixačními zpětnými háčky a permeabilním polyesterovým obalem.
- schválen FDA v r.2015
Amplatzer Amulet – 2.generace, schválen v EU
- dle registrů riziko periprocedurálních komplikací až 4.8%, následné riziko trombózy na okludéru 1.5-5% [Mandrola, 2017]
Systém Lariat
- schválen FDA
- aktuálně 2. generace schopná eliminovat i rozměrově velká ouška levé síně
- systém je plně katetrizační, ale je nutné použít současně jak přístup cévní (žilní vstup do pravé síně, transseptální punkce a zavedení navigační sondy do OLS), tak i přístup epikardiální tzv. suchou punkcí perikardiálního prostoru. Vlastní uzávěr se provede utažením polyesterové smyčky „navlečené“ pomocí navigace na OLS z epikardiální strany a ligované v jeho bázi
- vysoké riziko komplikací (14.7%)! [Price, 2014]
Chirurgická okluze LAA
- resekce nebo podvaz ouška (většinou v rámci kardiochirurgických výkonů)
- přínos není spolehlivě zhodnocen
- u rizikových pacientů je doporučováno pokračovat v AK terapii v rámci prevence iCMP i po operaci
- pozitivní výsledky s redukcí mortality i stroku přinesla tato práce
Periprocedurální antitrombotická léčba
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Komplikace
- některé práce uvádějí 8- 20% periprocedurálních komplikací [Fauchier ,2018]
- dle LAAO registru major periprocedurální komplikace u 2.16% (nejčastěji tamponáda) [Freeman, 2020]
- roční riziko cca 4-8% [Fauchier ,2018]
- dle registru EWOLUTION 4.1% [Boersma, 2019]
- proto je po výkonu nutná přechodná antitrombotická léčba (dokud není aparát překryt endotelem)
- není jednotný protokol, většinou se vychází z postupů v jednotlivých studíích (viz výše)
- hlavní rizikové faktory DRT dle LAAO-DRT registru:
- permanentní fisi
- perikardiální efúze (patologická akumulace tekutiny v perikardiálním vaku)
- hyperkoagulační stav
- renální insuficience (CKD)
- hluboká pozice implantátu (> 10mm od pulmonary/coumadine ridge – struktura mezi levou horní pulmonální žílou a LAA) [Freixa, 2021]
- coumadine ridge byl v minulosti často chybně diagnostikován jako trombus
Inkompletní okluze (leak)
- ouško levé síně (LAA) má u každého pacienta jiný tvar a velikost ⇒ riziko inkompletní okluze
- podle registru NCDR LAAO lze pomocíTEE (provedeného cca 45 dní od okluze) identifikovat tři skupiny pacientů:
- s těsnou okluzí
- s malou netěsností (leak < 5 mm)
- s velkou netěsností (leak ≥ 5 mm)
- částečná okluze může vytvořit vhodné podmínky pro tvorbu trombu (Alkhouli, 2022)
- malé netěsnosti jsou spojeny s mírně vyšším výskytem tromboembolických a krvácivých příhod
- velké netěsnosti (> 5 mm) nebyly spojeny s nežádoucími příhodami, nicméně vyšší podíl těchto pacientů byl ponechán na antikoagulační léčbě
- novější okludéry s lepším těsněním by mohly snížit počet příhod spojených s netěsností okluze
Vzduchová embolie
Perikardiální tamponáda
Uvolnění okluderu
Risk-benefit
- s ohledem na bezpečnostní profil DOACů je risk-benefit metody nejistý
- po výkonu bývá často pokračováno v antiagregační terapii, která sama je z hlediska krvácení riziková [Mandrola, 2017]
- riziko krvácení ASA vs DOAC viz výše
- navíc řada trombů vzniká mimo ouško a toto riziko narůstá s počtem komorbidit (citace o 90% trombů v oušku pochází z publikace z roku 1996, která nestudovala pacienty s iktem!) [Mahajan, 2012]
- diskutována studie s přechodným užíváním DOAC bez následného dlouhodobého podávání ASA