ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Left Atrial Appendage (LAA)

Vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 23.07.2021

  • antikoagulace není často nasazena z obav před krvácením, byť se situace zlepšila s příchodem DOAC
  • alternativou antikoagulační terapie by mohlo být endovaskulární či operační ošetření ouška
      • předpokládá se , že významná část trombů u fibrilace síní  vzniká právě v oušku levé síně
  • metodu připouští i doporučení ESC 2016 (IIb/C)
  • procedura zahrnuje femorální žilní vstup, zavedení katétru s uvnitř uloženým komprimovaným okludérem do pravé síně, transseptální přístup do levé síně a uvolnění okludéru v oušku levé síně.
Ouško levé síně (LAA)
ESC 2016

Relevantní klinické studie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Metody okluze

Endovaskulární okluze

→ podrobný přehled okludérů viz zde

Watchman Okluze LAA - Watchman    → viz zde

  • nejvíce dat je u endovaskulárního systému WATCHMAN (Boston Scientific)
  • vyroben ze samoroztažitelné nitinolové kostry s fixačními zpětnými háčky a permeabilním polyesterovým obalem.
  • schválen FDA v r.2015

Amplatzer Amulet  –  2.generace, schválen v EU    Okluze LAA - Amplatzer Amulet

  • dle registrů riziko periprocedurálních komplikací až 4.8%, následné riziko trombózy na okludéru 1.5-5%  [Mandrola, 2017]

Amplatzer Cardiac Plug    Okluze LAA - Amplatzer Cardiac Plug

Systém Lariat  

  • schválen FDA
  • aktuálně 2. generace schopná eliminovat i rozměrově velká ouška levé síně
  • systém je plně katetrizační, ale je nutné použít současně jak přístup cévní (žilní vstup do pravé síně, transseptální punkce a zavedení navigační sondy do OLS), tak i přístup epikardiální tzv. suchou punkcí perikardiálního prostoru. Vlastní uzávěr se provede utažením polyesterové smyčky „navlečené“ pomocí navigace na OLS z epikardiální strany a ligované v jeho bázi
  • vysoké riziko komplikací (14.7%)!   [Price, 2014]
Okluze LAA - systém Lariat
Okluze LAA - systém Lariat
Chirurgická okluze LAA
  • resekce nebo podvaz ouška (většinou v rámci kardiochirurgických výkonů)
  • přínos není spolehlivě zhodnocen
  • u rizikových pacientů je doporučováno pokračovat v AK terapii v rámci prevence iCMP i po operaci
  • pozitivní výsledky s redukcí mortality i stroku přinesla tato práce

Periprocedurální antitrombotická léčba

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace

  • některé práce uvádějí 8- 20% periprocedurálních komplikací  [Fauchier ,2018]
  • dle LAAO registru major periprocedurální komplikace u 2.16% (nejčastěji tamponáda)  [Freeman, 2020]
Device Related Thrombus (DRT)  Device related trombus 
  • roční riziko cca 4-8%  [Fauchier ,2018]
  • dle registru EWOLUTION  4.1%   [Boersma, 2019]
  • proto je po výkonu nutná přechodná antitrombotická léčba (dokud není aparát překryt endotelem)
    • není jednotný protokol, většinou se vychází z postupů v jednotlivých studíích (viz výše)
  • hlavní rizikové faktory DRT dle LAAO-DRT registru:
    • permanentní fisi
    • perikardiální efúze (patologická akumulace tekutiny v perikardiálním vaku)
    • hyperkoagulační stav
    • renální insuficience (CKD)
    • hluboká pozice implantátu (> 10mm od pulmonary/coumadine ridge –  struktura mezi levou horní pulmonální žílou a LAA) [Freixa, 2021]
      • coumadine ridge byl v minulosti často chybně diagnostikován jako trombus

Vzduchová embolie

Perikardiální tamponáda

Uvolnění okluderu

Risk-benefit

  • s ohledem na bezpečnostní profil DOACů je risk-benefit metody nejistý
  • po výkonu bývá často pokračováno v antiagregační terapii, která sama je z hlediska krvácení  riziková   [Mandrola, 2017]
    • riziko krvácení ASA vs DOAC viz výše
    • navíc řada trombů vzniká mimo ouško a toto riziko narůstá s počtem komorbidit  (citace o 90% trombů v oušku pochází z publikace z roku 1996, která nestudovala pacienty s iktem!)   [Mahajan, 2012]
  • diskutována studie s přechodným užíváním DOAC bez následného dlouhodobého podávání ASA