• karotickou stenózu hodnotit dle NASCET
  • riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI>70% až 26% / 2 roky
      • riziko závisí na symptomatologii, pohlaví a tíži stenos
      • roční riziko iCMP se zvyšuje až na 34% u stenos 90-94%, poté klesá na cca 11% u subtotálních stenóz [Morgenstern, 1997]
  • CEA představuje zlatý standard řešení sympt. karotické stenózy
      • indikována u pacientů s mRS 0-2, načasování 48h-7 dní od příhody, pokud nejsou kontraindikace
      • u sympt stenózy je požadavek na periprocedurální m/m < 6%  (AHA/ASA 2014 I/B)
  • alternativou k CEA je karotická angioplastika se stentingem (CAS)
      • dlouhodobý efekt stejný u CEA i CAS (roční riziko ipsilat. iktu cca 0.6 resp 0.64%), periprocedurální komplikace vyšší u CAS [Brott, 2019]
      • u stenóz > 70% (dle UZ) nebo > 50% (verifikace pomocí DSA/CTA) (AHA/ASA 2014 IIa/B)
      • u chirurgicky obtíže dosažitelných či poradiačních stenóz (AHA/ASA 2014 IIa/B)
      • CAS lze provést za předpokladu periprocedurální m/m < 6% (AHA/ASA 2014 I/B)
      • u pacientů >70 let se zdá CEA výhodnější než CAS, u mladších jsou oba výkony srovnatelné   [Müller, 2020]   (AHA/ASA 2014 IIa/B)
  • významné randomizované studie, potvrzující efekt CEA ve srovnání s konzervativní léčbou:
      • symptomatické stenózy (NASCET , ECST , společná analýza dat ACTS, NASCET a VA trial)
      • asymptomatické stenózy (ACAS , ACST)
  • indikační tým – neurolog, neurochirurg/cévní chirurg (dle zvyklostí pracoviště) a intervenční radiolog

Indikace

Symptomatická akutní okluze ACI

  • < 4.5 h od vzniku CMP → intravenózní trombolýza
  • 4.5-8h nebo selhání IVT (při současné intrakraniální okluzi) → kombinovaný endovaskulární výkon
  • emergentní CEA po 4.5 hodinách – lze zvážit u pacientů s lehkým deficitem a malou ischemií, kteří jsou akutně ohrožení hypoperfúzí, i když efektivita není prokázána (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)
    • indikaci CEA podporuje absence intrakraniální okluze (spíše vhodné ke kombinovanému endovaskulárnímu výkonu), nález nízkých toků v ACM na TCCD a/nebo výrazný MR DWI/PWI mismatch
    • okluze ACI při absenci intrakraniální okluze není vhodná k endovaskulárnímu řešení pro vysoké riziko distální embolizace během výkonu
  • akutní revize pooperační trombózy ACI po CEA (předtím vyloučit intrakraniální embolizaci)
  • větší šanci na rekanalizaci mají okluze ACI v oblasti odstupu, u nichž dochází na angiografii k retrográdnímu plnění sifonu CTA - okluze ACI vlevo na podkladě aterotrombózy, retrográdní plnění sifonu a petrosního úseku ACI (zelená šipka)

Symptomatická stenóza ACI

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Symptomatická stenóza ACI – specifické situace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Asymptomatická stenóza ACI

Preventivní CEA před běžnou operací v CA

  • výskyt iCMP u pacientů operovaných v CA je relativně nízký (~0,5%), u pacientů se stenózou karotidy je udáván kolem 1%
  • randomizované studie nejsou k dispozici,retrospektivní data nepodporují preventivní CEA asymptomatické karotické stenózy před operací v CA
  • preventivní CEA bývá prováděna před vaskulárními operacemi (ICHDKK, aneuryzma aorty), ale důkazy o prospěšnosti chybí

Preventivní CEA před CABG

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Timing

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Předoperační příprava a vyšetření

  • detekce stenózy – většinou neurosono v kombinaci s CTA (ev. při alergii MRA), méně často DSA
měření stenózy na CTA (dle NASCET)

zhodnocení intrakraniálních toků vč. vazomotorické reaktivity

Možnosti detekce karotické stenózy (UZ, CTA, MRA, DSA)
Stenóza a.carotis interna na CT angiografii
  • zhodnocení infarktového ložiska (CT/MR) a neurologického deficitu (vč. NIHSS)
    • stenóza symptomatická x asymptomatická?
    • přítomen recentní infarkt? jaký je jeho rozsah?
  • interní a kardiologické vyšetření (nejčastější příčinou smrti po CEA a zároveň nejčastější neneurologickou komplikací operace je infarkt myokardu)
    • klinické vyšetření
    • EKG
    • TTE
    • ev koronarografii a TEE
  • je nutná správná korekce hypertenze v peroperačním období (riziko hyperperfúzního syndromu)
  • nevysazovat antiagregační terapii a nasadit resp. nevysazovat statin (důkazy o efektu hlavně u symptomatických stenóz)   (AHA/ASA I/A)
Antiagregace před CEA
Antiagregace před CEA
  • pacienti by před operací i peroperačně měli užívat aspirin v dávce 81-325 mg a v této medikaci by měli pokračovat i dlouhodobě po výkonu (AHA/ASA  2011  I/A)
  • studie ACE (ASA and Carotid Endarterectomy Trial)  testovala ASA v dávce 81mg, 325mg, 650 mg nebo 1300mg
    • n= 2849 pacientů
    • terapie byla zahájena před CEA a pokračovala další 3 měsíce po výkonu
    • ASA v dávce 81-325 mg snižovala riziko iktu, infarktu myokardu a smrti více než ASA v dávce 650 a 1300mg 
    • studie ACE zůstává jedinu randomizovanou, dvojitě slepou studií s antiagregancii v perioperačním období u pacientů podstupujících CEA. Taková studie chybí u peroperačního podávání clopidogrelu i ASA+DP
  • pacienti užívající CLP mají tendenci k výraznějšímu peroperačnímu krvácení
  • operovat ale lze i na duální antiagregaci

Průběh operace a pooperační péče

  • operovat lze  v lokální (LA) nebo celkové anestezii (CA)
    • volba anestesie neovlivňuje výsledný stav (studie GALA)
    • u operací v CA je výhodná neuromonitorace (SSEP, TCD)
    • volba dle preference pacienta, operatéra či anesteziologa
  • kožní řeč příčný x podélný, arteriotomie podélná   x   příčná (everzní)
  • heparinizace před zaklemováním
  • indikace shuntu  v průběhu operace (porucha vědomí po zaklemování karotidy nebo zhoršené parametry neuromonitorace při CA) či plánovaně (např. při  kontralaterální okluzi ACI či špatném kolaterálním oběhu)
  • záplata  x přímá sutura
    • u záplat je referováno nižší riziko restenózy [Malas, 2015]
    • u záplat je horší pooperační vyšetřitelnost operovaného úseku pomocí UZ
  • po operaci neutralizace heparinu
  • monitorace na JIP, přísná korekce TK do 150/100mm Hg, sledovat neurologický nález, kontroly operační rány
Podélná karotická endarterektomie
Everzní endarterektomie
Shunt

Komplikace

  •  riziko perioperačních komplikací závisí:
    • na správné indikaci a načasování výkonu
    • na přípravě nemocného k výkonu
    • na zkušenosti a erudici chirurgického týmu a úrovni pooperační péče
  • zvýšené riziko je za těchto okolností:
    • nestabilní neurologický obraz (vyvíjející se či kolísající ložiskové příznaky)
    • projevy vícečetného cévního postižení
    • okluze kontralaterální karotické tepny (relativní riziko RR 1,91)
    • tandemové intrakraniální stenózy (RR 1,56)
    • intraluminální trombus
    • ženské pohlaví, pokročilý věk (u nemocných nad 75 let je RR 1,36)
    • ischemická choroba srdeční (ICHS)
    • anamnéza kardiálního selhání
    • chronické plicní onemocnění, nejčastěji obstrukční choroba plicní
    • arteriální hypertenze (RR 1,82)
    • ischemická choroba dolních končetin (RR 2,19)
Komplikace CEA
 I. “Centrální”
  • interní dekompenzace
    • infarkt myokardu (nejčastější komplikace)
    • arytmie
    • dekompenzovaná hypertenze
  • mozkové ischemie v důsledku:
    • distální embolizace
    • hypoperfuze v důsledku naložení cévní svorky / akutní trombotické okluze tepny
  • hyperperfuzní syndrom (až do 2 týdnů po CEA) s projevy:
    • mozkového edému
    • krvácení do mozkového parenchymu, SAK
 II. Periferní
  • parézy mozkových nervů
  • hematom v operačním poli (může vést i k útlaku dýchacích cest)
  • infekce

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Restenóza

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Dispenzarizace

  • neurosonologické kontroly 1,3 a 6 měsíců po výkonu k odhalení časných restenóz
  • poté á 6-12 měsíců (ovšem dle AHA/ASA 2014 nejsou rutinní kontroly potřeba)
  • pravidelné kontroly v cévní poradně s komplexní řešením sekundární prevence a léčby rizikových faktorů