Karotická angioplastika a stenting (CAS)

Vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 10.09.2021

~ 10-20% iCMP je způsobeno karotickou stenózou
- riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI >70% je až 26% / 2 roky, závisí na symptomatologii, pohlaví a tíži stenosy [Rothwell, 2005]
- u asymptomatické stenózy ACI >60 % je riziko ~ 11% / 5 let
revaskularizační výkony vedou ke snížení rizika iCMP, prospěch z operace je ale jen při perioperačním riziku < 6% resp. 3% (asympt. stenosy) → podrobněji indikace k revaskularizaci probrány zde
endovaskulární léčba (karotická angioplastika se stentingem – CAS) je alternativou ke karotické endarterektomii (CEA)
od r. 1994 došlo k výraznému zlepšení technologie (vč. kontroverzní distální protekce) i zkušeností se stentováním a vyšší bezpečnost by mohli přinést nové potahované stenty → viz zde
- Roadsaver, CGuard, Gore stent

studiemi prokázana rovnocenost CAS a CEA (např. SAPPHIRE a CREST)
studie byly navrženy k průkazu noninferiority a soustředily se na pacienty s vysokým operačním rizikem (CHS + AP, nízká EF s kardiálním selháváním, plicní choroby atd)
- metoda nepředstavuje vyšší riziko než CEA
- metoda zabrání nejméně stejnému počtu CMP jako CEA
pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7) by měli být řešeni spíše CEA (studie ICSS )

významná vinutost nebo AS postižení oblouku aorty a/nebo proximální ACC nebo tr.brachiocephalicus znemožňující zavedení endovaskulárního katetru
přítomnost velkého množství kalcifikovaných plátů, které znemožňují remodelaci tepny pomocí CAS
průměr distální ACI < 3 mm znemožňující uložení distální protekce
intrakraniální aneuryzma > 5 mm nebo AV malformace (relativní KI)

výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a neurologa
většinou v analgosedaci
monitorace EKG, TF, sat O2, kontroly TK á 5 min
- nutná správná korekce TK v průběhu celého výkonu (prevence hyperperfúzního syndromu) → parenterální antihypertenziva
- cave bradykardie, někdy je nutné podat ATROPIN 0.5 mg i.v. , může být podán též preventivně
monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, akrální motoriky)
ev. monitorace TCD/TCCD
- informace o hemodynamice
  - hyperperfuzní syndrom je asociován s významným zvýšením rychlosti toku krve v ACM během výkonu, současně je pokles PI a RI
- detekce embolizací
  - mikroembolizace (většinou v salvách)
    - při podání kontrastní látky (rozpuštěné bubliny vzduchu)
    - detekce částic uvolněných během kritických fází výkonu (zavedení distální protekce, predilatace, rozvinutí stentu, postdilatace a stažení protekce
    - rizikový faktor iCMP > 5 salv mikroembolizací
  - makroembolizace vede k přechodnému nebo trvalému omezení toku v ACM (okluze tepny)

extrakce sheathu a ošetření třísla na angiosále (např. angioseal)
pacient je observován na JIP
pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu min. 24 hodin)
- pečlivá korekce TK!
sledovat rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
kontrolní neurosono do 24 hodin
- zaznamenat PSV ve střední úseku stentu a těsně za ním
- stent arteficiálně zvyšuje rychlost toků
pokračovat v duální antiagregaci (DAPT) minimálně 4 týdny (1-3 měsíce)

neurosonologie – metoda 1.volby, vždy vyšetřit rychlosti ve stentu a proximálně i distálně od něj
MRA může být zatíženo artefakty
- spíše je doporučováno kontrastní MRA (CE-MRA) než 3D-TOF
- při použití stentgraftu (např. při ošetření aneuryzmatu) je MRA s k.l. neprůkazné, nutno provést CTA
- moderní stenty jsou MR kompatibilní a nemělo by docházet k jejich migraci v magnetickém poli
CTA