Endovaskulární a operační terapie trombózy mozkových splavů

Poslední aktualizace 30.04.2024

cílem terapie CVT je obnovení anterográdního žilního toku ve splavu a tím zmírnění maligní žilní kongesce; rekanalizace je obecně spojena s lepším výsledným stavem
standardem léčby CVT je antikogulační terapie, nicméně část nemocných s těžkým postižením může profitovat z trombolytické a endovaskulární léčby
- pacienti, jejichž klinický stav se i přes antikoagulační léčbu nelepší
- pacienti v těžkém stavu s rychle se rozvíjející deteriorací vědomí (rozsáhlé trombózy, trombózy hlubokého žilního systému), u nichž je špatná prognóza navzdory antikoagulační léčbě
nicméně randomizovaná studie TO-ACT efekt intervenční léčby ve srovnání se standardní medikamentózní terapií neprokázala

používána zřídka, není schválena, výsledky léčby nejednoznačné, zdá se zvýšené riziko krvácení
není jasné dávkování (dle malých studií 1-2 mg/h kont.) ani doba podání (24-48h)
dle ESO guidelines 2017 nejsou dostatečná data a spíše není doporučována (zvláště u pacientů, kde lze předpokládat dobrou prognózu)

endovaskulární léčba (EVT) by měla být prováděna ve specializovaných centrech
doporučuje se u rozsáhlých žilních trombóz, kde nelze očekávat významný účinek antikoagulační léčby nebo v případech s progresivním klinickým zhoršováním navzdory antikoagulační terapii
- v review zahrnující 10 studií (n= 339) popsali autoři u EVT kompletní a parciální rekanalizaci u 90 % pacientů (Paybast, 2022)
- teoretická výhoda lokální trombolýzy spočívá v tom, že lék je podáván přímo do místa trombózy, mechanické metody vedou k rychlejší rekanalizaci a zvětšují povrch trombu vystaveného působení následně podaného trombolytika
- aktuálně neexistují důkazy, že by některá technika (např. stent retriever, aspirační katetr, AngioJet, Fogarty, atd) byla lepší než ostatní
současně vždy zvažovat alternativu v podobě dekompresní kraniektomie !
ESO guidelines 2017 ani AHA guidelines 2024 endovaskulární léčbu, její indikaci ani technické provedení neřeší

např. při rozvoji obstrukčního hydrocefalu, nicméně pro doporučení nejsou dostatečná data (ESO guidelines 2017)
pečlivě zvážit – vyžaduje přechodné přerušení antikoagulační/trombolytické léčby

indikovat u progredující intrakraniální hypertenze nereagující na konzervativní terapii (ESO guidelines 2017)
výkon lze kombinovat s evakuací případného velkého hematomu
život zachraňující výkon, který zvyšuje současně šanci na dobrý outcome
- lepší výsledky lze očekávat u mladých non-komatózních pacientů s unilaterální lézí
- dle studie DECOMPRESS2 může až 1/3 pacientů dosáhnout nezávislosti

indikovat při velkém edému papil a hrozící slepotě
protětí pochvy nervu sníží intraneurální tlak a usnadní žilní odtok (výkon nicméně vyžaduje přerušení antikoagulační/trombolytické léčby)