ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Rekanalizační terapie u antikoagulovaného pacienta

Vloženo 03.08.2020 , poslední aktualizace 24.02.2023

IVT je obecně kontraindikována u pacientů, kteří jsou účinně antikoagulováni (kvůli předpokládanému zvýšenému riziku ICH)
s nástupem DOACů se tato kontraindikace stala relativní

Warfarin

INR ≤ 1.7 – IV trombolýzu lze podat (ESO guidelines, 2021)
- data z registru téměř 24 tis. pacientů neprokázala zvýšené riziko krvácení [Xian, 2012]
INR > 1.7 / neznámé INR – IVT kontraindikována
INR > 1.7 + 4F-PCC s následnou trombolýzou mohlo být dle menších studií bezpečné, randomizovaná studie není k dispozic. Současně ale může vést k progresi trombotického postižení. Zatím nelze paušálně doporučit [Chausson, 2018]

Heparin / LMWH

LMWH v profylaktické dávce není kontraindikací, IVT se jeví bezpečná a není spojena s vyšším rizikem krvácení sICH [Cooray, 2019]

Kontraindikace IVT:

aPTT převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot (>40s)
plná (terapeutická) dávka LMWH podaná < 24h
není moc dat o bezpečnosti IVT po podání Protaminu, hrozí progrese ischemie ⇒ preferovat dMT

Dabigatran (PRADAXA)

trombolýza u pacientů s akutní ischemickou CMP je při léčbě dabigatranem možná, pokud hodnoty aPTT a TT, ECT nebo HEMOCLOTu) nepřesahují horní hranice referenčních hodnot (AHA/ASA 2013 III/C)
- pouze aPTT nestačí, normální APTT zcela nevylučuje patologický TT [Kermer, 2017] [Hankey, 2014]
- IVT možné zvážit u pacientů s normálním TT , APTT a PT
- u Hemoclotu hladina dabigatranu < 50ng/ml > 6h od podání poslední dávky léku značí absenci antikoagulační aktivity
SPC – použití fibrinolytik při léčbě akutní iCMP lze zvážit u pacientů s hodnotami dTT (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normy místních referenčních hodnot

podání trombolýzy do 4.5h od vzniku CMP po předchozím zrušení efektu dabigatranu antidotem PRAXBIND je možné (mezi indikace Praxbindu patří urgentní procedury, mezi které lze počítat i trombolýzu)
- lze se opřít o názor expertů (ESO guidelines 2021) [Diener, 2017]
- postup je podpořen konsensem CVS → viz zde
- dle údajů z registrů je podání antidota PRAXBIND u pacientů s akutní CMP a následným podáním trombolýzy efektivní, bezpečené a snadno proveditelné [Kermer, 2017]
studie s dabigatranem po 4.5 hodině (např. trombolýza dle CTP) nejsou k dispozici a v guidelines tato situace není zmíněna

Xabany (ELIQUIS, XARELTO, LIXIANA)

Zpracováno dle aktuálních guidelines

po přechodu z antagonistů vitaminu K (VKA) na DOACs se odhaduje, že každý šestý pacient s cévní mozkovou příhodou, který by jinak splňoval podmínky pro intravenózní trombolýzu (IVT), užívá DOAC
aktuální guidelines obecně nedoporučují podat trombolýzu pacientům, kteří v nedávné době (< 48h) užili DOAC (s výjimkou dabiagtranu, kde lze použít idarucizumab)
- toto doporučení vychází z předpokladu zvýšeného rizika symptomatického intrakraniálního krvácení (sICH)
recentní data ukazují, že by IVT u pacientů užívajících DOAC mohla být bezpečná
- dle cohortové studie i meta-analýzy, IVT u selektovaných pacientů užívajících DOAC nevede k vyššímu výskytu sICH (Kam, 2022) (Shahjouei,2019)
- studie DOAC-IVT trial (2023) prokázala bezpečnost off-label provedené trombolýzy u vybraných pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří nedávno užíli DOAC

u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu, benefit je u proximálních okluzí jednoznačný
- u pacientů užívajících DOAC lze MT provést bez podání antidota [Diener, 2017]
dle některých údajů je vyšší riziko sICH a vyšší mortalita u pacientů na warfarinu (nikoliv na DOAC) [Meinel, 2020]
MT nelze kombinovat s případnou IA trombolýzou