ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Rekanalizační terapie u antikoagulovaného pacienta

245 x – vloženo 03.08.2020 , poslední aktualizace 04.08.2020

Warfarin

IVT kontraindikována při INR > 1.7
do 1.7 lze podat v okně 4.5h, 2 větší studie ani informace z registru téměř 24 tis. pacientů neprokázaly zvýšené riziko krvácení při INR < 1.7 [Xian, 2012]
u INR > 1.7 by podání 4F-PCC s následnou trombolýzou mohlo být dle menších studií bezpečné, randomizovaná studie není k dispozici – nelze paušálně doporučit [Chausson, 2018]

Heparin / LMWH

Kontraindikace IVT:

Dabigatran (PRADAXA)

trombolýza u pacientů s akutní ischemickou CMP je při léčbě dabigatranem možná, pokud hodnoty aPTT a TT, ECT nebo HEMOCLOTu) nepřesahují horní hranice referenčních hodnot (AHA/ASA 2013 III/C)
- pouze aPTT nestačí, normální APTT zcela nevylučuje patologický TT [Kermer, 2017] [Hankey, 2014]
- IVT možné zvážit u pacientů s normálním TT, APTT a PT
- u Hemoclotu hladina dabigatranu < 50ng/ml > 6h od podání poslední dávky léku značí absenci antikoagulační aktivity
SPC – použití fibrinolytik při léčbě akutní iCMP lze zvážit u pacientů s hodnotami dTT (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normy místních referenčních hodnot

podání trombolýzy po předchozím zrušení efektu dabigatranu antidotem PRAXBIND je možné (mezi indikace Praxbindu patří urgentní procedury, mezi které lze počítat i trombolýzu)
- lze se opřít o názor expertů [Diener, 2017]
- postup je podpořen konsensem CVS → viz zde
- dle údajů z registrů je podání antidota PRAXBIND u pacientů s akutní CMP a následným podáním trombolýzy efektivní, bezpečené a snadno proveditelné [Kermer, 2017]

Xabany (ELIQUIS, XARELTO, LIXIANA)

u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu, benefit je u proximálních okluzí jednoznačný
u pacientů užívajících NOAK lze mechanickou rekanalizaci provést bez podání antidota [Diener, 2017]
u antikoagulovaných pacientů je obdobné riziko krvácení jako u pacientů bez antikoagulace [Wong, 2018]
- ICH (antikoagulace 11.1% vs. 13.6%, p = 0.93), sICH (2.8% vs. 1.5%, p = 0.14)
- nezávislost (50.0 vs. 43.1%), mortalita (27.8 vs. 25.8%)
dle některých údajů je vyšší riziko sICH a vyšší mortalita u pacientů na warfarinu (nikoliv na NOAK) [Meinel, 2020]
MT nelze kombinovat s případnou IA trombolýzou