ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Rekanalizační terapie u antikoagulovaného pacienta

245 x – vloženo 03.08.2020 , poslední aktualizace 04.08.2020

Intravenózní trombolýza

Warfarin
  • IVT kontraindikována při INR > 1.7
  • do 1.7 lze podat v okně 4.5h, 2 větší studie ani informace z registru téměř  24 tis. pacientů neprokázaly zvýšené riziko krvácení při INR < 1.7  [Xian, 2012]
  • u INR > 1.7 by podání 4F-PCC s následnou trombolýzou mohlo být dle menších studií bezpečné, randomizovaná studie není k dispozici – nelze paušálně doporučit  [Chausson, 2018]
Heparin / LMWH

Kontraindikace IVT:

  • aPTT převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot  (>40s)
  • terapeutické dávky LMWH v posledních 24h
Dabigatran (PRADAXA)
  • trombolýza u pacientů s akutní ischemickou CMP je při léčbě dabigatranem možná, pokud hodnoty aPTT  a  TT, ECT nebo HEMOCLOTu) nepřesahují horní hranice referenčních hodnot (AHA/ASA 2013 III/C)
    • pouze aPTT nestačí, normální APTT zcela nevylučuje patologický TT  [Kermer, 2017] [Hankey, 2014]
    • IVT možné zvážit u pacientů s normálním TT, APTT a PT
    • u Hemoclotu hladina dabigatranu < 50ng/ml > 6h od podání poslední dávky léku značí absenci antikoagulační aktivity
  • SPC – použití fibrinolytik při léčbě akutní iCMP lze zvážit u pacientů s hodnotami dTT (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normy místních referenčních hodnot
  • podání trombolýzy po předchozím zrušení efektu dabigatranu antidotem PRAXBIND je možné (mezi indikace Praxbindu patří urgentní procedury, mezi které lze počítat i trombolýzu)
    • lze se opřít o názor expertů [Diener, 2017]
    • postup je podpořen konsensem CVS  → viz zde
    • dle údajů z registrů je podání antidota PRAXBIND u pacientů s akutní CMP a následným podáním trombolýzy efektivní, bezpečené a snadno proveditelné  [Kermer, 2017]
Xabany (ELIQUIS, XARELTO, LIXIANA)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Mechanická rekanalizace

  • u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu, benefit je u proximálních okluzí jednoznačný
  • u pacientů užívajících NOAK lze mechanickou rekanalizaci provést bez podání antidota  [Diener, 2017]
  • u antikoagulovaných pacientů je obdobné riziko krvácení jako u pacientů bez antikoagulace  [Wong, 2018]
    • ICH (antikoagulace 11.1% vs. 13.6%, p = 0.93),  sICH (2.8% vs. 1.5%, p = 0.14)
    • nezávislost (50.0 vs. 43.1%), mortalita (27.8 vs. 25.8%)
  • dle některých údajů je vyšší riziko sICH a vyšší mortalita u pacientů na warfarinu (nikoliv na NOAK)   [Meinel, 2020]
  • MT nelze kombinovat s případnou IA trombolýzou