ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Rekanalizační terapie u antikoagulovaného pacienta

Vloženo 03.08.2020 , poslední aktualizace 08.06.2022

Warfarin

INR ≤ 1.7 – IVT lze v okně 4.5h podat, 2 větší studie ani informace z registru téměř 24 tis. pacientů neprokázaly zvýšené riziko krvácení (ESO guidelines, 2021) [Xian, 2012]
INR > 1.7 / neznámé INR – IVT kontraindikována
INR > 1.7 + 4F-PCC s následnou trombolýzou mohlo být dle menších studií bezpečné, randomizovaná studie není k dispozic. Současně ale může vést k progresi trombotického postižení. Zatím nelze paušálně doporučit [Chausson, 2018]

Heparin / LMWH

LMWH v profylaktické dávce není kontraindikací, IVT se jeví bezpečná a není spojena s vyšším rizikem krvácení sICH [Cooray, 2019]

Kontraindikace IVT:

aPTT převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot (>40s)
plná (terapeutická) dávka LMWH podaná < 24h
není moc dat o bezpečnosti IVT po podání Protaminu, hrozí progrese ischemie ⇒ preferovat dMT

Dabigatran (PRADAXA)

trombolýza u pacientů s akutní ischemickou CMP je při léčbě dabigatranem možná, pokud hodnoty aPTT a TT, ECT nebo HEMOCLOTu) nepřesahují horní hranice referenčních hodnot (AHA/ASA 2013 III/C)
- pouze aPTT nestačí, normální APTT zcela nevylučuje patologický TT [Kermer, 2017] [Hankey, 2014]
- IVT možné zvážit u pacientů s normálním TT , APTT a PT
- u Hemoclotu hladina dabigatranu < 50ng/ml > 6h od podání poslední dávky léku značí absenci antikoagulační aktivity
SPC – použití fibrinolytik při léčbě akutní iCMP lze zvážit u pacientů s hodnotami dTT (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normy místních referenčních hodnot

podání trombolýzy do 4.5h od vzniku CMP po předchozím zrušení efektu dabigatranu antidotem PRAXBIND je možné (mezi indikace Praxbindu patří urgentní procedury, mezi které lze počítat i trombolýzu)
- lze se opřít o názor expertů (ESO guidelines 2021) [Diener, 2017]
- postup je podpořen konsensem CVS → viz zde
- dle údajů z registrů je podání antidota PRAXBIND u pacientů s akutní CMP a následným podáním trombolýzy efektivní, bezpečené a snadno proveditelné [Kermer, 2017]
studie s dabigatranem po 4.5 hodině (např. trombolýza dle CTP) nejsou k dispozici a v guidelines tato situace není zmíněna

Xabany (ELIQUIS, XARELTO, LIXIANA)

dle cohortové studie i meta-analýzy, IVT u selektovaných pacientů užívajících DOAC nevede k vyššímu výskytu sICH (Kam, 2022) (Shahjouei,2019)

u mechanické rekanalizace není užívání antikoagulancií či trombocytopenie kontraindikací výkonu, benefit je u proximálních okluzí jednoznačný
- u pacientů užívajících DOAC lze MT provést bez podání antidota [Diener, 2017]
dle některých údajů je vyšší riziko sICH a vyšší mortalita u pacientů na warfarinu (nikoliv na DOAC) [Meinel, 2020]
MT nelze kombinovat s případnou IA trombolýzou