ISCHEMICKÉ CMP / NÁSLEDNÉ STAVY

Spasticita

Vloženo 20.9.2019 , poslední aktualizace 05.10.2019

  • výsledný funkční deficit v chronické fázi CMP je podmíněn především parézou, významnou roli ale hraje i spasticita
  • spasticita omezuje soběstačnost, působí problémy v běžných denních aktivitách (Activity of Daily Living, ADL), hygieně, ošetřovatelské péči a fyzioterapii
  • bývá zdrojem dalších komplikací (dekubity, bolesti, kožní infekce)
  • neléčená spasticita vede ke kontrakturám, což představuje limitaci pro fyzioterapii
  • spasticita se rozvíjí zejména v prvních třech měsících po iktu, výskyt dle literatury variabilní (19-42% pacientů s CMP)

Definice spasticity

  • porucha senzomotorické kontroly na pokladě léze horního motoneuronu, manifestující se intermitentní nebo trvalou mimovolní svalovou aktivací

Etiopatogeneze

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

  • většinou má fokální resp. multifokální charakter, na HK flekčně-pronačního typu a extenčního typu na DK
    • typickým klinickým obrazem tzv. Wernicke‑ Mannovo držení – flekční spasticita prstů ruky s pronační flexí v lokti, addukcí paže a vnitřní rotací v rameni, na DK je charakteristická pronační spasticita bérce s ekvinózním, inverzním postavením planty. Trup je vychýlen mimo osu, což vede k nestabilitě a pádům
  • současně bývají přítomny další příznaky léze centrálního motoneuronu – klony, spastická dystonie, kokontrakce
  • podle tíže lze spasticitu dělit na
    • lehkou (zvýšení tonu, nejvýše jen malé omezení rozsahu pohybu, mírné spazmy či klonus)
    • střední (výraznější zvýšení tonu, větší omezení rozsahu pohybu, možnost rozvoje kontraktur, problémy při uvolnění stisku ruky, při chůzi i otáčení na lůžku)
    • těžkou (výrazné zvýšení tonu a výrazné omezení rozsahu pohybu, rozvoj kontraktur, problémy s přesunem, sezením, často porucha kožního krytu).
Horní končetinaaddukce paže
vnitřní rotace paže
flexe v lokti
pronace předloktí
flexe ruky
palec v dlani
sevřená pěst
„intrinsic plus hand“
Dolní končetinaaddukce stehna
flexe v kyčli
flexe bérce
extenze bérce
extenze nohy
inverze nohy
extenze palce
flexe prstů

Terapie

  • léčba pacientů se spasticitou musí být individualizována a vyžaduje multidisciplinární přístup (neurolog, RHB lékař, ortoped, fyzioterapeut, pečovatel)
  • v úvodu je nutné komplexní vyšetření a stanovení reálných cílů terapie
  • významným cílem je úprava funkce ruky  –  úchop, držení a manipulace s předměty
  • na dolní končetině může být určitá míra spasticity užitečná, neboť umožňuje stabilní stoj i při těžké paréze

Fyzioterapie

  • fyzioterapii a ergoterapii indikuje rehabilitační lékař, který provádí kontroly a sleduje průběh rehabilitačního procesu
  • důležité je včasné zahájení individuálně zaměřené rehabilitace (od prvního dne) multidisciplinárním rehabilitačním týmem
  • úkolem fyzioterapie je aktivně se podílet na obnovení hybnosti trupu a končetin včetně nácviku lokomoce, zabránění vzniku kontraktur, udržení kloubní pohyblivosti a fyziologické délky končetin. Vyrovnaná svalová aktivita zajišťuje optimální statické zatížení jednotlivých kloubů. Pro zajištění správné lokomoce je důležitá posturální aktivita fázických svalů. Fyzioterapeut používá techniky na neurovývojovém podkladě např. proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF), senzomotorickou stimulaci, techniky reflexní lokomoce a další metodiky určené pro neurologické poruchy hybnosti. Důležitý je i trénink jemné motoriky
  • správné funkční postavení končetin podporovat užitím ortéz.
  • Ergoterapie (occupational therapy) probíhá od počátku současně s fyzioterapií. Ergoterapeut vytváří s fyzioterapeutem a pacientem plán konkrétních nácviků jemné motoriky na bazi senzomotorické funkční terapie, hodnotí a provádí nácvik soběstačnosti (mobilita v rámci lůžka, přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygiena, schopnost orientace, komunikace a spolupráce)

Perorální medikace

  • perorální medikamentózní léčba (v kombinaci s rehabilitací) stojí na prvním místě u nemocných s generalizovanou spasticitou
  • u fokální spasticity po CMP není dlouhodobá perorální myorelaxační léčba indikována vůbec nebo má omezený význam
  • přehled medikace
    • BACLOFEN
      • 3 dny 3x 5 mg , poté 3 dny  3×10 mg dále pak ev. á 3 dny 3×15 mg a nakonec  3x20mg
      • maximální denní dávka ≤ 100 mg
    • tizanidin
    • muscoril

Botulotoxin

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Mechanismus účinku botulotoxinu
Mechanismus účinku botulotoxinu
  • BoNT se váže svým těžkým řetězcem na presynaptickou membránu
  • poté dochází mechanizmem exocytózy k internalizaci toxinu do buňky
  • vlastní toxický efekt lehkého řetězce je podmíněn enzymatickým rozštěpením membránových proteinů, které jsou nezbytné pro uvolnění acetylcholinu do synaptické štěrbiny. Spojení BoNT s presynaptickou membránou je ireverzibilní.
  • přesto dokáže axon převážně mechanizmem „axonal sprouting“ („pučení“) vytvořit nová nervosvalová spojení a obnovit svalovou sílu.
  • klinický efekt aplikace BoNT‑ A se objevuje po několika dnech s maximem účinku po 3– 4 týdnech a odeznívá za 3– 4 měsíce. Proto většina pacientů vyžaduje opakovanou aplikaci BoNT‑ A, přičemž mezi jednotlivými sezeními je doporučován alespoň tříměsíční odstup
Mechanismus účinku botulotoxinu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ostatní lokální terapie

Intratekální aplikace baclofenu

  • pro nemocné se spasticitou po CMP je indikace této léčby poměrně řídká

Neurochirurgická a ortopedická léčba

  • DREZ (chirurgické přerušení aferentních vláken vstupní zóny zadního míšního kořene) u nemocných s fokální spasticitou nohy a méně často ruky provázené chronickou bolestí. Tato indikace je velmi řídká.
  • Indikace pro transfer šlach ruky: zachovaná aktivita flexorů ruky při přetažení ruky do flexe Indikace pro transfer šlach nohy: těžká paréza či plegie dorzální flexe nohy při zachované plantární flexi a při dostatečné pasivní dorzální flexi nohy

Monitorace terapie

  • léčba BTX je součastí komplexní systematické péče o nemocné po CMP se spasticitou
  • efekt je hodnocen škálami a průběžně monitorován (neurologem, rehabilitačním lékařem)
  • objektivní hodnocení typu a stupně spasticity je nezbytné již na začátku léčby, průběžné hodnocení potom ukáže, zda v léčbě pokračovat, změnit ji či přerušit.
Dopručené škály k objektivizaci efektu léčby spasticity
Dopručené škály k objektivizaci efektu léčby spasticity
  • škála svalového hypertonu – Modifikovaná škála podle Ashwortha
  • vyšetření rozsahu pohybu (goniometrie)
  • hodnocení soběstačnosti – test funkční nezávislosti (Barthelové index, mRS)
  • funkční hodnocení testované ergoterapeutem (Instrumental ADL)
  • škály hodnotící bolest – vizuální analogová škála bolesti (VAS)
  • skóre disability (Disability Assessment Score, DAS)
  • hodnocení kvality života – například zkrácený dotazník kvality života SF-36
Modifikovaná Ashworthova škála spasticity
0
svalový tonus nezvýšen
1mírné zvýšení svalového tonu zachytitelné na konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
1+mírné zvýšení svalového tonu patrné po přibližně polovinu doby rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
2výraznější zvýšení svalového tonu patrné v celém rozsahu pohybu, pasivní pohyb je však snadný
3zřetelné zvýšený svalového tonu, pasivní pohyb obtížný
4postižená část je v trvalém abnormální postavení (flexi či extenzi), pasivní pohyby obtížné do všech směrů

[Bohannon a Smith, 1986]