ISCHEMICKÉ CMP / NÁSLEDNÉ STAVY

Spasticita

Vloženo 20.9.2019 , poslední aktualizace 05.10.2019

výsledný funkční deficit v chronické fázi CMP je podmíněn především parézou, významnou roli ale hraje i spasticita
spasticita omezuje soběstačnost, působí problémy v běžných denních aktivitách (Activity of Daily Living, ADL), hygieně, ošetřovatelské péči a fyzioterapii
bývá zdrojem dalších komplikací (dekubity, bolesti, kožní infekce)
neléčená spasticita vede ke kontrakturám, což představuje limitaci pro fyzioterapii

spasticita se rozvíjí zejména v prvních třech měsících po iktu, výskyt dle literatury variabilní (19-42% pacientů s CMP)

porucha senzomotorické kontroly na pokladě léze horního motoneuronu, manifestující se intermitentní nebo trvalou mimovolní svalovou aktivací

většinou má fokální resp. multifokální charakter, na HK flekčně-pronačního typu a extenčního typu na DK
- typickým klinickým obrazem tzv. Wernicke‑ Mannovo držení – flekční spasticita prstů ruky s pronační flexí v lokti, addukcí paže a vnitřní rotací v rameni, na DK je charakteristická pronační spasticita bérce s ekvinózním, inverzním postavením planty. Trup je vychýlen mimo osu, což vede k nestabilitě a pádům
současně bývají přítomny další příznaky léze centrálního motoneuronu – klony, spastická dystonie, kokontrakce
podle tíže lze spasticitu dělit na
- lehkou (zvýšení tonu, nejvýše jen malé omezení rozsahu pohybu, mírné spazmy či klonus)
- střední (výraznější zvýšení tonu, větší omezení rozsahu pohybu, možnost rozvoje kontraktur, problémy při uvolnění stisku ruky, při chůzi i otáčení na lůžku)
- těžkou (výrazné zvýšení tonu a výrazné omezení rozsahu pohybu, rozvoj kontraktur, problémy s přesunem, sezením, často porucha kožního krytu).

Horní končetina	addukce paže vnitřní rotace paže flexe v lokti pronace předloktí flexe ruky palec v dlani sevřená pěst „intrinsic plus hand“
Dolní končetina	addukce stehna flexe v kyčli flexe bérce extenze bérce extenze nohy inverze nohy extenze palce flexe prstů

léčba pacientů se spasticitou musí být individualizována a vyžaduje multidisciplinární přístup (neurolog, RHB lékař, ortoped, fyzioterapeut, pečovatel)
v úvodu je nutné komplexní vyšetření a stanovení reálných cílů terapie
významným cílem je úprava funkce ruky – úchop, držení a manipulace s předměty
na dolní končetině může být určitá míra spasticity užitečná, neboť umožňuje stabilní stoj i při těžké paréze

fyzioterapii a ergoterapii indikuje rehabilitační lékař, který provádí kontroly a sleduje průběh rehabilitačního procesu
důležité je včasné zahájení individuálně zaměřené rehabilitace (od prvního dne) multidisciplinárním rehabilitačním týmem
úkolem fyzioterapie je aktivně se podílet na obnovení hybnosti trupu a končetin včetně nácviku lokomoce, zabránění vzniku kontraktur, udržení kloubní pohyblivosti a fyziologické délky končetin. Vyrovnaná svalová aktivita zajišťuje optimální statické zatížení jednotlivých kloubů. Pro zajištění správné lokomoce je důležitá posturální aktivita fázických svalů. Fyzioterapeut používá techniky na neurovývojovém podkladě např. proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF), senzomotorickou stimulaci, techniky reflexní lokomoce a další metodiky určené pro neurologické poruchy hybnosti. Důležitý je i trénink jemné motoriky
správné funkční postavení končetin podporovat užitím ortéz.
Ergoterapie (occupational therapy) probíhá od počátku současně s fyzioterapií. Ergoterapeut vytváří s fyzioterapeutem a pacientem plán konkrétních nácviků jemné motoriky na bazi senzomotorické funkční terapie, hodnotí a provádí nácvik soběstačnosti (mobilita v rámci lůžka, přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygiena, schopnost orientace, komunikace a spolupráce)

perorální medikamentózní léčba (v kombinaci s rehabilitací) stojí na prvním místě u nemocných s generalizovanou spasticitou
u fokální spasticity po CMP není dlouhodobá perorální myorelaxační léčba indikována vůbec nebo má omezený význam
přehled medikace
- BACLOFEN
  - 3 dny 3x 5 mg , poté 3 dny 3×10 mg dále pak ev. á 3 dny 3×15 mg a nakonec 3x20mg
  - maximální denní dávka ≤ 100 mg
- tizanidin
- muscoril

BoNT se váže svým těžkým řetězcem na presynaptickou membránu
poté dochází mechanizmem exocytózy k internalizaci toxinu do buňky
vlastní toxický efekt lehkého řetězce je podmíněn enzymatickým rozštěpením membránových proteinů, které jsou nezbytné pro uvolnění acetylcholinu do synaptické štěrbiny. Spojení BoNT s presynaptickou membránou je ireverzibilní.
přesto dokáže axon převážně mechanizmem „axonal sprouting“ („pučení“) vytvořit nová nervosvalová spojení a obnovit svalovou sílu.
klinický efekt aplikace BoNT‑ A se objevuje po několika dnech s maximem účinku po 3– 4 týdnech a odeznívá za 3– 4 měsíce. Proto většina pacientů vyžaduje opakovanou aplikaci BoNT‑ A, přičemž mezi jednotlivými sezeními je doporučován alespoň tříměsíční odstup

Intratekální aplikace baclofenu

Neurochirurgická a ortopedická léčba

DREZ (chirurgické přerušení aferentních vláken vstupní zóny zadního míšního kořene) u nemocných s fokální spasticitou nohy a méně často ruky provázené chronickou bolestí. Tato indikace je velmi řídká.
Indikace pro transfer šlach ruky: zachovaná aktivita flexorů ruky při přetažení ruky do flexe Indikace pro transfer šlach nohy: těžká paréza či plegie dorzální flexe nohy při zachované plantární flexi a při dostatečné pasivní dorzální flexi nohy

léčba BTX je součastí komplexní systematické péče o pacienty se spasticitou v důsledku CMP
efekt terapie pravidelně hodnotíme

Modifikovaná Ashworthova škála spasticity
0	svalový tonus nezvýšen
1	mírné zvýšení svalového tonu zachytitelné na konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
1+	mírné zvýšení svalového tonu patrné po přibližně polovinu doby rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
2	výraznější zvýšení svalového tonu patrné v celém rozsahu pohybu, pasivní pohyb je však snadný
3	zřetelné zvýšený svalového tonu, pasivní pohyb obtížný
4	postižená část je v trvalém abnormální postavení (flexi či extenzi), pasivní pohyby obtížné do všech směrů

[Bohannon a Smith, 1986]