Riziko a prevence krvácení u antikoagulační terapie

Vloženo 02.08.2020 , poslední aktualizace 25.08.2020

antikoagulační terapie je vždy spojena s vyšším rizikem krvácení, nicméně antiagregace není její bezpečnou a účinnou náhradou
k individuálnímu posouzení rizika krvácení lze využít škály (viz níže)
vždy zvažovat risk-benefit terapie
riziko krvácení (hlavně intrakraniálního) : DOAC < warfarin

antikoagulancia nezpůsobují, ale potencují vzniklé krvácení (vyšší pravděpodobnost klinicky závažného krvácení, větší rozsah hematomu apod)
vlastní příčina krvácení je různá → viz zde
- ruptura arteriolopatické tepny při hypertenzi
  - dle studie CROMIS-2 přítomnost cerebral microbleeds (CMBs) na MR GRE zvyšuje riziko hemoragie 2x
- krvácení v důsledku cévní malformace
- cerebrální amyloidní angiopatie (CAA)
- trauma
- invaze tumoru
- sepse
- prokrvácení ischemie apod
nicméně screening na okultní krvácení nebo na CMBs není součástí rutinních postupů před nasazením AK

ovlivnitelné
- krevní tlak
- lékové interakce
- správná dávka antikoagulancia (např. s ohledem na hmotnost nebo ledvinné fce)
neovlivnitelné (věk, rasa, komorbidity)

vyšší věk je spojen s vyšším rizikem krvácení, není ale důvodem k nezahájení terapie
- pouze redukce dávky NOAK ve věku ≥ 75-80 let (viz jednotlivé preparáty)
rasa – vyšší riziko u asiatů, hispánců a černochů

předchozí krvácení může zvyšovat riziko opakování
nutné indviduální posouzení, většinou je však znovunasazení AK terapie možné a je spojeno s nižší mortalitou [Witt, 2018]
- riziko GI krvácení lze posoudit dle endoskopických nálezů
- riziko IC krvácení záleží na etiologii a kompenzaci ovlivnitelných rizikových faktorů
- pooperační krvácení je transientní
timing antikoagulace viz zde

v prvních dnech až týdnech po iCMP je zvýšené riziko zakrvácení do ischemického ložiska (hemoragická transformace)
timing nasazení antikoagulace se řídí klinickým stavem pacienta (NIHSS), kompenzací rizikových faktorů (TK, trombocyty, koagulace) a CT nálezem → viz zde

Trombocytopenie a koagulační poruchy

trombocytopenie ≥ 50 není kontraindikací AK terapie, u nižších hodnot záleží na příčině a zhodnocení risk-benefit
hemofilie – některé typy jsou spojeny i s vyšším rizikem trombózy – nutná konzultace hematologa

Trombocytopatie polékové

kombinace antikoagulace a léků ovlivňujících destičky zvyšuje riziko krvácení, ale za některých okolností je indikována
- po koronárních intervencích – např. dabigatran + clopidogrel
- u ischemických CMP byl prokázán benefit low dose rivaroxabanu 2×2.5 mg + ASA 100mg (studie COMPASS) oproti samotné ASA
nekombinovat s NSAID

HAS-BLED

HAS-BLED score
Hypertension	hypertenze (TKs ≥ 160mmHg)	1
Abnormal	abnormální jaterní/renální funkce*	1-2
Stroke	předchozí CMP	1
Bleeding	krvácivé projevy	1
Labile INR	kolísající INR	1
Elderly	věk ≥ 65 let	1
Drugs	léky a alkohol**	1-2
* abnormální hepatální funkce – ALT/AST >3x norma, bili > 2x norma, abnormální ledvinné funkce – hemodialýza nebo Cr > 200umol/l ** antiagregace, NSF

HAS-BLED score	Pisters et al roční riziko ICH	Lip et al roční riziko ICH
0	1.1%	0.9%
1	1%	3.4%
2	1.9%	4.1%
3	3.7%	5.8%
4	8.7%	8.9%
5	12.5%	9.1 %
pro vyšší skóre není dostatek dat

Skóre ≥ 3 je spojeno s vyšším rizikem závažných krvácení, jsou vhodné častější kontroly a větší opatrnost při indikaci antikoagulační terapie

ORBIT

→ ORBIT online kalkulátor

Ve srovnání s ostatními škálami vychází jeho predikce rizika hemoragie nejlépe [Hilkens, 2017]

Older – vyšší věk ( >75 let)	1
Redukovaný Hg (muži <13g/dl a Hct < 40%, ženy <12g/dl a Hct < 36% )	2
Bleeding	2
Insuficience ledvin (GFR < 60 ml/min/1.73 m2)	1
Treatment with antiplatelets	1

Maximum bodů	7
Skóre 0–2 nízké riziko ~ 2.4 %/rok Skóre 3 střední riziko ~ 4.7 %/rok Skóre ≥ 4 vysoké riziko ~ 8.1 %/rok

HEMORR2HAGES

→ HEMORR₂HAGES kalkulátor

Hepatic / renal disease	1
Ethanol	1
Malignancy	1
Older age (>75 years)	1
Reduced platelet count or function, including aspirin therapy	1
Re-bleeding risk (history of prior bleed)	2
Hypertension	1
Anemia	1
Genetic factors	1
Excessive fall risk	1
Stroke	1
Maximum bodů	12

Roční riziko krvácení

Skóre 0 ~ 1.9 %/rok

Skóre 1 ~ 2.5 %/rok

Skóre 2 ~ 5.3 %/rok

Skóre 3 ~ 8.4 %/rok

Skóre 4 ~ 10.4 %/rok

Skóre ≥ 5 ~ 12.3 %/rok