ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE

KRYPTOGENNÍ ISCHEMICKÉ CMP

Poslední aktualizace 28.02.2024

kryptogenní CMP = neznámá etiologie
- TOAST 5 (nedefinuje vyšetřovací algoritmus)
- ASCOD
- CCS (Causative Classification system)
častěji u mladších pacientů (→ dif dg juvenilních iCMP viz zde)
- ve věku < 55 let tvoří až 40% [Bang, 2014] [Meier, 2003], [Putaala, 2009]
při absenci běžných rizikových faktorů je třeba podrobné vyšetření → viz zde
- ve vyšším věku je prioritou detekce paroxysmální FISI (studie EMBRACE, CRYSTAL AF)
- u mladších pacientů detekce PFO
přesně definovaným podtypem je Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)

ESUS má vyšší riziko rekurence, podobné kardioembolizacím [Ntaios, 2015]
podezření na trombembolii je podpořeno:
- nálezy MR SWI [Gratz, 2014]
- histologickým vyšetřením materiálu z mechanické rekanalizace, kde je podobné složení trombů u kardioembolií a u pacientů s ESUS [Tobias Boeckh-Behrens, 2019]
může se jednat o nerozpoznanou kardiogenní etiologii (tedy TOAST 2) ev. embolizaci z nestenozujícího AS plátů z krkavice / aorty (TOAST 1)
- ve věku < 50 let je častější paradoxní embolizace (PFO) či jiné non-AS příčiny
- ve věku > 50 let převáží pFISI a pláty v aortě

základem prevence kryptogenní iCMP je antiagregační terapie
- ASA anebo clopidogrel ev. DAPT
- ticagrelor není v této indikaci doporučen (negativní post-hoc analýza ESUS pacientů ve studii SOCRATES) (AHA/ASA 2021 3/B-NR)
DOAC nejsou doporučeny (AHA/ASA 2021 3/B-R)
u mladších pacientů s významným PFO a absencí jiné příčiny zvážit jeho okluzi → viz zde
u starších pacientů důsledně pátrat po kardioembolické etiologii (především pFISI), která by byla standardní indikací k antikoagulaci
- ve studii monitorující pacienty s ESUS po dobu až 3 let byl záchyt pFISI až 41.4%! [Kitsiou, 2021]

všechny dosavadní studie byly negativní – antikoagulace není lepší než ASA
negativní studie NAVIGATE ESUS rivaroxaban 15mg vs ASA 100mg [Hart, 2018]
- efekt rivaroxabanu zjištěn u podskupiny se středně těžkým a těžkým rozšířením levé síně – u pacientů s průměrem LS > 4.6 cm bylo riziko iktu 1.7% vs 6.5%/rok (rivaroxaban versus aspirin) [Healey, 2019]
neutrální výsledky studie RESPECT-ESUS (ASA vs.dabigatran 110/150 mg) [Diener, 2019]
negativní výsledky u selektovaných pacientů s atriopatií bez fisi
- ARCADIA – apixaban vs ASA u pacientů s atriopatií (vyšší voltáž na EKG, rozšíření levé síně, NT-proBNP>250 pg/l)
- ATTICUS – ASA vs. apixaban ve standardní dávce; nejméně 1 rizikový faktor (levá sín > 45mm, spontánní echokontrast, PFO, CHA2DS2-VASc score > 4, průtok v LAA ≤ 0.2 m/s)