DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE

Praxbind (idarucizumab)

Vloženo 20.09.2019, poslední aktualizace 10.11.2021

  • použití idarucizumabu jako antidota bylo schváleno FDA v říjnu 2015  [Cassels, 2015]
  • má 300x vyšší afinitu k trombinu než dabigatran
  • je indikován u dospělých pacientů léčených přípravkem dabigatran (PRADAXA) v situacích, kdy je třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky:
    • při naléhavých chirurgických/urgentních výkonech (k urgentním výkonům patří i trombolýza)
    • při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení (vč. ICH)
  • nejsou prakticky žádné kontraindikace (kromě alergie) ani relevantní lékové interakce, žádné závažné NÚ

Mechanismus účinku

  • idarucizumab je fragment humanizované monoklonální protilátky
  • pevně se váže na dabigatran a vytvoří s ním komplex, čímž se protisrážlivý účinek dabigatranu ihned zastaví (dabigatran má k idarucizumabu 300x vyšší afinitu než k trombinu)
  • neruší účinky jiných antikoagulancií
  • nevede k hyperkoagulačnímu stavu
  • rychlé IV podání s rychlým nástupem účinku
  • umožňuje rychlý restart antikoagulační terapie (24h po jeho podání)
Praxbind (idarucizumab) - mechanismus účinku

→  dabigatran a akutní rekanalizační terapie viz zde

Klinické studie

  • studie RE-VERSE AD  s i.v. antidotem idarucizumabem v dávce 5g i.v.
    • účinek během pár minut
    • analýza 90 pacientů prokázala spolehlivou redukci antikoagulační aktivity (po 4 a 12 h normální koagulace u 90% pacientů)  → viz zde
  • množí se klinické zkušenosti s podání PRAXBINDu před trombolýzou a u akutních ICH → viz zde
Praxbind - výsledky studie REVERESE-AD
Studie REVERSE-AD

Kontraindikace a omezení

  • alergie na idarucizumab nebo jeho složky
  • pacienti s dědičnou intolerancí fruktózy mohou být ohroženi nežádoucími účinky (např. nízkou hladinou cukru v krvi, nízkou hladinou fosfátů, metabolickou acidózou, zvýšením kyseliny močové a akutním selháním jater).

Idarucizumab a těhotenství

  • u těhotných žen nejsou kontrolované studie a není známo, zda idarucizumab může způsobit poškození plodu
  • nebylo studováno použití během porodu a krátce po porodu

Idarucizumab a laktace

  • není známo, zda a v jakém množství přechází idarucizumab do mateřského mléka
  • není znám efekt na kojené dítě
  • zvažit přínosy kojení versus význam podání léčiva u matky (risk-benefit)

Dávkování

  • PRAXBIND 2 x 2.5g/50 ml – rychlá infúze (2 infúze po sobě, každá cca 5min) nebo bolusové pomalé injekční podání
    • lze použít stávající intravenózní linku, kterou je nutné před a po infúzi propláchnout 0,9% roztokem NaCl
    • stejnou linkou nepodávat žádné jiné infúze
  • za 24h lze dle potřeby opět zahájit antikoagulaci
Praxbind - dávkování

Praxbind a intravenózní trombolýza

  • trombolýza u pacientů s akutní ischemickou CMP je při léčbě dabigatranem možná, pokud hodnoty aPTT  a  TT, ECT nebo HEMOCLOTu) nepřesahují horní hranice referenčních hodnot (AHA/ASA 2013 III/C)
    • pouze aPTT nestačí, normální APTT zcela nevylučuje patologický TT  [Kermer, 2017] [Hankey, 2014]
    • IVT možné zvážit u pacientů s normálním TT , APTT a PT
    • u Hemoclotu hladina dabigatranu < 50ng/ml > 6h od podání poslední dávky léku značí absenci antikoagulační aktivity
  • SPC – použití fibrinolytik při léčbě akutní iCMP lze zvážit u pacientů s hodnotami dTT (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normy místních referenčních hodnot
  • podání trombolýzy do 4.5h od vzniku CMP po předchozím zrušení efektu dabigatranu antidotem PRAXBIND je možné (mezi indikace Praxbindu patří urgentní procedury, mezi které lze počítat i trombolýzu)
    • lze se opřít o názor expertů    (ESO guidelines 2021)   [Diener, 2017]
    • postup je podpořen konsensem CVS  → viz zde
    • dle údajů z registrů je podání antidota PRAXBIND u pacientů s akutní CMP a následným podáním trombolýzy efektivní, bezpečené a snadno proveditelné  [Kermer, 2017]
  • studie s dabigatranem po 4.5 hodině (např. trombolýza dle CTP) nejsou k dispozici a v guidelines tato situace není zmíněna
Dabigatran a IV trombolýza

Nežádoucí účinky

  • běžné nežádoucí účinky
    • hypokalémie (7 %)
    • delirium (7 %)
    • zácpa (7 %)
    • horečka (6 %)
    • zápal plic (6 %)
    • bolest hlavy (5 %)
  • závažné nežádoucí účinky
    • zvýšené riziko trombembolie při základním onemocnění, pro které je dabigatran podáván (idarucizumab ale nevyvolává hyperkoagulační stav)
    • recidiva krvácení (někteří pacienti mohou potřebovat další dávku idarucizumabu)
    • alergická reakce (horečka, dýchací potíže způsobené stažením dýchacích cest, hyperventilace, vyrážka a svědění)
  • pacienti s dědičnou intolerancí fruktózy mohou být ohroženi nežádoucími reakcemi, jako je hypoglykémie, hypofosfatémie, metabolická acidóza, zvýšení kyseliny močové a akutní selhání jater