ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Kontraindikace intravenózní trombolýzy

Vloženo 29.11.2019 , poslední aktualizace 16.03.2021

AHA-ASA 2019

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

ČNS 2014
Absolutní kontraindikace
Známá přecitlivělost na léčebnou nebo na některou z pomocných látek
Nálezy při zobrazovacím vyšetření
  • IC krvácení
  • jiné příčina neurol. deficitu (tumor, SDH apod)
  • časné známky ischemie >1/3 ACM
Klinické nálezy
  • podezření na SAK (i v případě negativního CT)
  • akutní vnitřní krvácení
  • nekontrolovatelný systolický TKs> 185 mm Hg/ TKd > 110 mm Hg
    • za nekontrolovatelný TK, se považuje takový stav, kdy i přes adekvátní antihypertenzní léčbu není možno udržet hodnoty TK < 185/110 mm Hg před zahájením IVT
    • jednorázové, bolusové podání antihypertenziv i následná kontinuální aplikace není kontraindikací IVT, pokud je TK < 185/110 mm Hg v době zahájení IVT
Anamnestické údaje
  • iCMP nebo KC či spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem
  • IC krvácení v posledních 6 měsících
  • manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu
  • známá hemoragická diatéza
  • známá AVM nebo tepenné aneurysma
  • intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech
  • arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech
  • porod v posledních 10 dnech nebo 3. trimestr s iminentním porodem
  • ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení.
Laboratorní nálezy
  • gly < 2,7 mmol/l
  • INR > 1,7  (i u pacientů, užívajících  kumarinová antikoagulancia)
    • pacienti, kteří užívají warfarin, nemají zvýšené riziko symptomatického intrakraniálního krvácení, pokud INR je pod 1,7
    • užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je > 1,7
  • trombocyty < 100 000/μl
  • u pacientů bez známé trombocytopénie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu trombocytů, pokud by jejich stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT; při zjištění počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
  • terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hodinách a se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře
  • abnormní koagulační testy při léčbě novými perorálními antikoagulační léky (NOAK):
    • Dabigatran: hodnota aPTT nad horní limit laboratoře nebo Hemoclot > 50 ng/l
    • Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: prodloužený trombinový čas (TT) nebo zvýšená hodnota spefického antiXa dle normy laboratoře.
Relativní kontraindikace
Recentní publikovaná data ukazují, že při pečlivém zvážení individuálních rizik a prospěchu pro výsledný klinický stav je IVT bezpečná a prospěšná i u pacientů s mozkovým infarktem s jednou či více relativními kontraindikacemi (viz komentář níže)
  • neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1- 4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4 body
    • IVT je akceptována u pacientů, u kterých lze očekávat prospěch z jejího užití (neurologický deficit je funkčně významný a může být příčinou trvalé invalidity nebo snížené soběstačnosti) nebo, u kterých je prokázána akutní okluze intrakraniální tepny
    • pacienty, u kterých není IVT provedena z důvodu rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, je žádoucí pravidelně monitorovat s možností podání rt-PA při zhoršení neurologického deficitu v době časového okna pro IVT
  • těžký neurologický deficit s hodnotou NIHSS > 25 bodů u pacientů v časovém okně mezi 3 – 4,5 h od začátku rozvoje příznaků.
    • iCMP s NIHSS > 25 bodů je prediktorem horšího výsledného klinického stavu a je spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení
    • metaanalýza studií NINDS, ECASS a Atlantis prokázala benefit IVT i u těchto pacientů
  • glykémie > 22,2 mmol/l
  • epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým neurologickým deficitem, pokud má tento deficit vztah k akutní mozkové ischémii
    • především při průkazu okluze intrakraniální tepny nebo při nálezu ischémie mozku na sekvencích MR DWI či při vyšetření perfúzní CT
  • předchozí CMP nebo jiné neurologické onemocnění s přetrvávajícím těžkým neurologickým deficitem (mRS > 4)
  • diabetes mellitus (DM)  + předchozí iCMP
    • studie neprokazují, že pacienti s DM a předchozím iktem mají signifikantně horší prognózu a vyšší riziko krvácení než pacienti s DM a bez předchozího iktu
  • infarkt myokardu v posledních 3 měsících.
    • může být vyšší riziko ruptury srdeční stěny se srdeční tamponádou
  • velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech
    • povzbudivé výsledky byly referovány v souborů pacientů trombolyzovaných po předchozích chir. výkonech vč major výkonů (riziko krvácení 7%, fatální 3%, riziko je vyšší u recentní výkonů OR 10)  [Voelkel, 2017]
  • nedávná biopsie, punkce větších cév nebo nepřímá srdeční masáž při resuscitaci nejsou kontraindikací IVT, pokud u daného pacienta převažuje léčebný prospěch ve srovnání s možným rizikem závažných komplikací.
  • těhotenství  → viz zde
    • dle publikovaných případů těhotných žen není IVT spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí oproti ženám, které nebyly těhotné a neměly kontraindikace IVT
    • při zohlednění míry závažných krvácivých komplikací a vzhledem k faktu, že rt-PA neprochází placentou, není těhotenství absolutní kontraindikací léčby IVT
    • těhotné ženy schopné dát souhlas s podáním IVT mají právo léčbu odmítnout na základě informací, že v publikovaných případech byla zřídka zaznamenána uterinní krvácení a úmrtí plodu
  • intrakraniální tumor
    • málo dat o bezpečnosti IVT
    • může být podána pacientům s extra-axiálními tumory (např. meningeom), nedoporučuje se pacientům s intra-axiálními nebo metastatickými tumory

Specifické situace

  • věk < 18 let
    • u dětí a dospívajících chybí pro IVT randomizovaná klinická studie
    • od 1/2019 je Actilyse schválena SUKLem u pacientů ve věku 16-17 let (na základě dat SITS-ISTR registru), kteří splňují kritéria dospělých
    • publikovaná data naznačují, že tato léčba může být i v této věkové kategorii prospěšná i přes vyšší riziko systémových krvácivých komplikací.
  • pokud doba začátku příznaků není známá nebo je nejasná, protože příznaky byly přítomny při probuzení (wake-up stroke) nebo tento údaj nelze získat (např. při afázii nebo při poruše vědomí), může být IVT provedena na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischemie < 4,5h:
    • CT mozku s normálním nálezem nebo s nálezem časných ischemických změn v < 1/3 povodí ACM
    • MR mozku s nálezem ischemických změn na DWI bez korelátu ve FLAIR
    • na základě vyšetření multimodální CT nebo MR
  • předchozí antiagregační léčba včetně duální antiagregace není kontraindikací IVT
  • mozková aneurysmata
    • výsledky menších studií naznačují, že IVT je u těchto pacientů stejně účinná a bezpečná jako u  pacientů bez této kontraindikace
    • léčba IVT nebyla v hodnocených souborech pacientů spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení
  • menstruace není absolutní ani relativní kontraindikací IVT
    • dle dostupných publikovaných dat je IVT u menstruujících žen bezpečná  → viz zde
  • TL u pacientů užívajících DOAC  → viz zde
ESO 2021
Komentáře k některým KI

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IVT a menses

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IVT u dětí

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IVT v graviditě

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.