Pupilomotorika

• aferentní dráha začíná v retinálních foto­receptorech
• aferentní pupilomotorická vlákna jsou axony tzv. malých gangliových buněk a tvoří asi 20 % vláken primární zrakové dráhy
• spolu s nimi se také částečně kříží v chiasmatu a poté pokračují až před corpus geniculatum laterale  (CGL), kde odbočí k pretektální oblasti na diencefalo-mezencefalickém pomezí
  • obě pretektální jádra jsou vřazenými neurony propojena jak mezi sebou, tak se stejnostranným i s druhostranným parasympatickým jádrem n. III.

• vyšetřovat za tlu­meného osvětlení a udává se v mm
• vzá­jemná nestejná velikost zornic se ozna­čuje jako anizokorie, stejná velikost jako izokorie
• v některých přípa­dech je vhodné posuzovat velikost zornic za tlumeného i jasného osvětlení
  • anizokorie při Hornerově syn­dromu je výraznější při tlumeném osvětlení, kdy jsou fyziologicky zorni­ce širší a zornice postižená sympatic­kou denervací se hůře dilatuje
  • u Adieho syndromu v důsledku parasympatické denervace se postiže­ná zornice hůře kontrahuje, což se ví­ce projeví při jasném osvětlení, kdy jsou zornice užší

• po dopadu světla na sítnici se mění její průměr tak, aby nedošlo k jejímu poškození nadměrným osvětlením
• reflexní oblouk (viz níže) nezahrnuje kortex, proto léze optické radiace či kortexu nevedou k vymizení fotoreakce
• zjišťujeme vždy:
  • přímou reakci  (při osvi­tu jednoho oka se hodnotí reakce ipsilaterální zornice)  –  testovat osvitem jednoho oka dostatečně intenzivním zdrojem svět­la, zatímco oko vyšetřovaného fixuje vzdálený objekt (aby se vyloučila re­akce zornice na akomodaci).
    
  • nepřímou reakci (reakce kontralaterálně)
    
  • reakci na akomodaci (near reflex) – fixací blízkého předmětu ve vzdá­lenosti 15-30 cm před očima.

• léze n.opticus – osvětlením poškozené strany nelze vyvolat přímou reakci ani konsenzuální reakci kontralaterálně
• léze n.III – osvělením poškozené strany vyvoláme pouze konsezuální reakci na druhém oku, přímá reakce chybí. Při osvětlení zdravého oka vyvoláme přímou reakci, konsenzuální reakce kontralaterálně chybí
• vyšetření přítomnosti hemianoptické (Wernickeho) fotoreakce
  • při osvětlení části retiny odpovídající hemianoptické partii zorného pole nenastává zúžení zornic, pokud je léze v tractus opticus
  • při poruchách lokalizovaných distálněji (za CGL) je  fotoreakce zachována

• při prudkém přiblížení předmětu dojde k zavření očí.
• afrentní stimuly jdou z retiny rovnou do tecta, odtud jdou axony cestou tractus tectonuclearis k jádrům n.VII , který inervuje oba mm.orbicularis oculi
• pokud impulsy dorazí cestou tr.tectospinalis do předních rohů C míchy dojde současně k odvrácení hlavy

• normálně se obě zornice rozšíří při silném uchopení horního okraje trapézu
• vyhasnutí tohoto reflexu svědčí pro poškození somatosenzorických aferentací z oblasti ramen, pro lézi mozkového kmene anebo pro přeru­šení sestupné dráhy sympatiku až k centrum ciliospi­nale.
• reflex je dán zřejmě podrážděním sympatiku, dle jiných praménů zase inhibicí parasympatiku

• nechat pacienta fixovat vzdálený předmět (zamezení pupilokonstrikce při akomodaci)
• hledat nepravidenosti pupily, lokální defekty v iris
• velikost zornic určit:
  • v příšeří
  • při jasném osvětlení
  • při akomodaci

• pečli­vé vyšetření reakce zornice na osvit dovoluje klinikovi určit, zda je abnormál­ní větší nebo menší pupila
  • příčinou anisokorie není vždy pouze rozšíření zornice – tzn. že abnormální může být i zornice užší
• má-li širší zornice špat­nou reakci na osvit, pak je to pravděpodob­ně zornice abnormální. Tento nález svědčí pro poškození bud‘ zornice, nebo je­jí parasympatické inervace
• jestliže však je reakce na osvit normální v obou očích, pak diferenciální diagnostika zahrnuje fyzio­logickou “centrální“ anisokorii, poškození kontralate­rální okulosympatické dráhy (tj. Hornerův syndrom zahrnující i zúženou zornici) ne­bo stejnostrannou hyperaktivitu sympati­ku.
• vyšetření relativní velikostí anisokorie ve světle nebo v příšeří
• jestliže je anisokorie větší v jasném světle, pak je abnormální širší zornice, protože se příslušně nestahuje
  • Adieho zornice
  • paresa n.oculomotorius
  • farmakologická mydriasa
  • místní léze duhovky
• naopak je-li ani­sokorie větší při tlumeném osvětlení, pak je nenormální menší zornice, protože se příslušně nedila­tuje
  • Hornerův syndrom
  • fysiologická anizokorie
  • aberantní regenerace
  • stará Adieho zornice (po několika letech)

• pacient s izolovanou dilatovanou zornicí bez ptózy víčka a nebo bez poru­chy zevních okohybných svalů většinou netrpí obrnou n.III, nicméně teoreticky mohou zevní kompresivní léze třetího hlavového nervu způsobovat izolovanou dilataci zornice bez postižení extraokulární motility
  • intrakraniální aneurys­mata, zvláště v oblasti spojení a. commu­nicans posterior a a. carotis interna, často vyvolávací fixované rozšíření zornice a té­měř vždy také další příznaky obrny třetí­ho hlavového nervu na víčkách a na oko­hybných svalech, časté jsou doprovodné příznaky , nejčastěji bolesti hlavy
  • kromě komprese nervu byly také popsány vzácné případy krypto­kokové nebo tuberkulózní bazilární me­ningitidy, kdy izolovaná dilatovaná zor­nice představovala počáteční příznak, ale u většiny z těchto pacientů byly přítom­ny nebo se objevily také další doprovod­né neurologické příznaky či další znám­ky obrny třetího hlavového nervu.

• léze n.III (zvlášť je-li spojena s mydriázou) může být způsobena kompresí aneuryzmatem – doplnit CT+CTA / MR+MRA
  
  • u pacientů < 50 let provést bez ohledu na nález na pupile
  • u starších pacientů je vyšší podíl ischemických neuropatií, i zde ale v rámci dif dg MR/CT zobrazení provést (zvlášť jsou-li postižena PS vlákna)

• přechodná dilatace zornice (cca 12 hodin) byla popsá­na u pacientů s migrénou a dokonce i u jinak zdravých osob, stejně tak i oválné zornice v důsledku segmentálního spasmu du­hovky mohou být také projevem migré­ny
• miosa bývá zase součástí obrazu cluster headache
• dysautonomní bolest hlavy po traumatu krku může také vyvolávat hyperaktivitu sympatiku s projevy na zornici, pocením a retrakcí víče

Jestliže lze přechodný nebo interminentní původ dilatace zorni­ce nepochybně stanovit z anamnézy nebo fyzikálním vyšetřením a jestliže se ty­to epizody opakují u jinak zdravého paci­enta (nebo u pacienta jen s migrenózními bolestmi hlavy), nejsou tito pacienti indi­kováni k neodkladné arteriografii. Navíc lze další neuroradiologická vyšetření od­ložit a jednoduše sledovat po dalších 24 – 48 hod, zda se pacientův stav zlep­šuje. Vymizení všech příznaků potvrzuje benigní příčinu dilatace zornice.

• v případech s trvalou dilatací zornice je často pečlivá anamnéza vše, co je potřeba k odhalení náhodné nebo úmyslné expozi­ce látkám rozšiřujícím zornici (mydriatika)
• otázky mají směřovat k tomu, zda pa­cient nebo členové jeho rodiny užívají to­xicky působící lék (zvláště kapky po operaci katarakty) nebo transdermální skopolaminové náplasti pro léčbu kinetóz

Vyšetření oftalmologem je zvláště užitečné při podezření na nitro­oční nebo očnicové patologické poměry

• kongenitální mikroiridie
• poranění oka, pooperační stavy
  
  • vyšetření štěrbi­novou lampou je vhodné ke zjištění defektu duhovky a trhlin svěrače na okraji zornice, které mohou vyvolávat její dilataci
• zvýšený nitrooční tlak při glaukomu s uzavřeným úhlem může být také příčinou akutní obrny sfinkteru s jednostrannou dilatací zornice
  • častá je bolest v oku, hyperemie spo­jivek nebo otok rohovky
• ischemie duhovky, např. při uzávěru karotidy, může také vést k dilataci zornice