Poruchy vědomí I – definice, klinické vyšetření

Zhodnocení respirace

• jsou-li známky dechové nedostateč­nosti je nutno rychle rozhodnout, zda je porucha v horních dýchacích cestách (sekret, zapadlý jazyk) a nemocný potřebuje airway, nebo zda je porucha takového charakteru, že vyžaduje intubaci a řízenou ventila­ci.
• integrální součástí vstupního hodnocení pacienta je vyšetření acidobazic­ké rovnováhy (ABR) z arteriální krve a při hypoxémii (Pa02 < 9 kPa), při nízké saturaci 02 pod 92 % nebo při hyperkapnii (PaC02 > 6,5 kPa) je nutno zvolit adekvátní opatření
• u bezvědomého nemocného není vhodné otálet s intubací, která zajistí kvalitní ventilaci a umožní bezpečný další transport nemocného a provedení nutných vyšetření, jako RTG, CT, AG apod., bez rizi­ka aspirace nebo respirační insuficience
• na druhou stranu je nutno vzít v úvahu, že intubovaný, ventilovaný, re­laxovaný a tlumený pacient není validně neurologicky vyšetřitelný, a proto je racionální před relaxací nemocného velmi rychle neurologicky vyšetřit, alespoň k určení hloubky bezvědomí a k odlišení ložiskové nebo neložiskové příčiny kómatu, k zjištění lateralizace a infra- nebo supratentoriální topiky

Zhodnocení krevního tlaku

• hypotenze nemocného ohrožuje daleko více než hypertenze, a proto je nutno hypotenzi řešit jako extrémní riziko okamžitě, zatímco hypertenzi je možno kontrolovat pomalu, postupně
• při poklesu systolického tlaku < 60 mmHg se ztrácí schopnost autoregulace mozkového průtoku, u hypertoniků je kritická hodnota obvykle výše.
• základním opatřením u hypotenze je rychlé podání volumexpan­dérů a sympatomimetik
• vzestup krevního tlaku může být příčinou hypertenzní encefalopatie a vzniká rovněž jako reakce na vzestup intakraniálního tlaku (Cushingův re­flex, současně i bradykardie), mozko­vý infarkt, subarachnoidální krvácení a další v rámci stresové reakce

Zhodnocení srdeční činnosti

• integrální součás­tí je akutní EKG a další monitorování EKG křivky
• jakákoli těžší arytmie může být příčinou kómatu nebo směrovat k etiologii (embolická cévní pří­hoda), může ale také být sekundární
• závažné arytmie vyžadují okamži­tou léčbu.
• bradykardie vzniká u nitrolební hy­pertenze, srdečních převodních bloků či působením některých toxinů a léků (beta-blokátory)
• tachykardie je pří­tomna u hypovolémie, hypertyreózy, horečky, anémie a rovněž vzniká pů­sobením některých toxinů a léků (ko­kain, anticholinergika).

Jsou-li vitálním funkce neporušeny či stabilizovány, lze přistoupit k dalšímu podrobnějšímu vyšetření nemocného.

Nezbytnou součástí vyšetření nemoc­ného v bezvědomí je zhodnocení anamnestických údajů, obvykle charakte­ru objektivní anamnézy. Anamnestické údaje jsou zásadní pro odhalení intoxikací, traumat, komplikací některých onemocnění či stavů (diabetes mellitus, chronický alkoholismus, nežádou­cí účinky léků, rizikové faktory cévní mozkové příhody, závažné infekce či možnost infekční nákazy, onemocnění či selhávání srdce a dalších důležitých orgánů, malignita, psychiatrické one­mocnění aj.)

• informace z místa, odkud byl pacient přivezen:
  • v jaké poloze byl nalezen
  • zda byl oblečen
  • jaké léky byly v jeho okolí
  • možnost intoxikace
  • úraz
• údaje od příbuzných či známých:
  • onemocnění srdce
  • hypertenze
  • cukrovka
  • epilepsie
  • duševní nemoc
  • abusus alkoholu, léků, drog
• zhodnocení dynamiky poruchy vědomí a neurolo­gického postižení
  • náhlý vznik u vaskulárních příhod
  • pozvolný roz­voj u většiny toxických či metabolických encefalopatií
• obtíže v předchorobí:
  • boles­ti hlavy u subarachnoidálního krvácení,
  • bolesti na hrudi u aneuryzmatu aorty či infarktu myokardu
  • nauzea a zvracení u otrav apod.

Krevní tlak a puls viz výše

Teplota

• Hypertermie
  • může být především známkou neuroinfekce. Normální teplota však infekci nevylučuje, zejména u imunosuprimovaných jedinců a metabolických či endokrinních abnormalit (urémie, hypotyreóza)
  • hypertermie centrálního původu je vzácná a bývá přítomna u subarachnoidálního krvácení či hypothalamických lézí
  • u kmenových lézí se může vyskytnout třesavka bez po­cení
  • hypertermie může být přítomna rovněž u úpalu, tyreotoxické krize, ma­ligní hypertermie, neuroleptického ma­ligního syndromu a intoxikace některý­mi léky (atropin a další anticholinergika).
• Hypotermie vede sama o sobě k alteraci vědomí až k izoelektrickému EEG záznamu.
  • příčinou může být zevní prochlazení či metabolická porucha, mé­ně často hypotenze a vazokonstrikce, hypotyreóza, hypopituitarismus, into­xikace barbituráty.
  • hypotermie bývá vzácně způsobena i lézí zadního hypothalamu.

Habitus

• u kachetického nemocného lze předpokládat chronické onemocnění, nejčastěji maligní povahy.
• obezní pacient je kandidátem cukrovky či hypertenze s následnou možností cévní příhody srdeční či cerebrální
• specific­ké změny habitu ukazují na některé endo-krinopatie (cushingoidní habitus) či chronický alkoholismus.

Kožní změny

• vpichy po jehle mohou ukazovat na intravenózní aplikaci drog
• edém víček bývá u renálního selhávání
• bledá kůže může svědčit pro anémii či krvácení.
• zvýšená pigmentace bývá u porfyrie, Addisonovy nemoci, diseminovaného melanomu
• generalizovaná cyanóza může svědčit pro hypoxii či intoxikaci CO₂
• třešňově červené zbarvení pro in­toxikaci CO, šedomodré zbarvení pro intoxikaci methemoglobinem
• lokali­zovaná cyanóza svědčí pro vícečetné arteriální emboly či vaskulitidu
• Ikterus je známkou hepatální dysfunkce či hemolytické anémie
• petechie se vy­skytují u diseminované intravaskulární koagulace a trombocytopenické purpu­ry. Po aplikaci některých léků vznikají petechie, vezikulární, makulopapulární nebo bulózní kožní leze. Vezikulár­ní leze, petechie a makulopapulární le­ze jsou rovněž typické pro některá infekční onemocnění.
• Kaposiho sarkom, anogenitální herpetické leze či ústní kandidóza mohou svědčit pro syn­drom AIDS.
• pavoučkovité névy, ztráta pubického ochlupení a ochlupení v axile spolu s gynekomastié jsou projevy jaterní cirhosy
• petechie a hemoragie mohou být projevem zvýšené krvácivosti, bývají však i projevem např. meningokokové seps

Vyšetření dutiny ústní

• zjistit, zda nemocný má zubní náhrady, které nutno ihned odstranit
• pokousaný jazyk je známkou proběhlého epi paroxysmu
• hypertrofický zánět dásní může být projevem terapie hydantoináty.

Fetor ex ore

• typický zápach z úst může pomoci odhalit alkoholovou in­toxikaci, diabetickou ketoacidózu (aceton), urémii (rybí zápach) a hepatální encefalopatii (hnilobný zápach).

Meningeální příznaky

• jsou znám­kou neuroinfekce, subarachnoidálního krvácení, tumorózní meningopatie, zvý­šeného nitrolebního tlaku či tonzilární herniace.

Fyzikální vyšetření

• vyšetření břicha prokáže hepatomegalii, splenomegalii, rezistenci v bři­še, ascites, défense musculaire a retenci moči
• pátráme též po známkách flebotrombosy DKK (plicní embolie) a edémech při srdečním selhávání
• vyšetřením prsů u žen, var­lat u mužů a vyšetřením per rectum lze odhalit primární malignitu
• generalizovaná lymfadenopatie může být známkou malignity, infekce (včetně AIDS), zánětlivého onemoc­nění pojiva, sarkoidózy a dalších cel­kových onemocnění
• orientační vyšetření srdce může odhalit arytmie. Srdeční šelest může svědčit pro vrozenou či revmatickou srdeční vadu, myxom či bakteriální endokarditidu
• překrvení spojivek u maligní arteriální hypertenze či u srdečního městnání
• zvýšené pocení bývá často u arteriální hypertenze a hypoglykémie, suchá a teplá kůže u úžehu a intoxikace anticholinergiky

Další příznaky

• zvracení bývá příznakem vzestupu nitrolebního tlaku, intoxikace či metabolické poruchy.
• pomočení, pokálení a pokousáni jazyka mohou být následkem proběhlého epileptického záchvat
• důležité jsou známky traumatu – brýlový hematom (racoon eyes) u fraktur baze lební, hematom v oblasti proc. mastoideus (battle sign) u fraktury pyramidy, jiná kožní pranění , likvorea, krvácení z nosu, úst.
• vyšetřit oblast hlavy a krku se zaměřením na znám­ky předchozích operací.