Definice vědomí

  • stav, kdy jedinec si plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí, je schopen přijímat a zpracovávat podněty, jednat dle své vůle a reagovat adekvátně na vnitřní a vnější podněty
  • odchylky od tohoto stavu lze označit za poruchy vědomí

U vědomí vždy hodnotíme 3 složky:

  • vigilitu (bdělost – „arousal“)
  • luciditu (jasnost – „awareness“)
  • pozornost („attention“)
Vigilita (bdělost, arousal)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Lucidita (awareness)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Pozornost („attention“)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Vědomí a bdělost jsou vázá­ny na normální funkce kortexu stejně jako mezence­falické a diencefalické retikulární formace (RF) s její ascendentní pro­jekcí.

  • anatomický substrát normální aktivace (arousal) spočívá v ascendentním aktivačním systému retikulární formace (ARAS) a jeho projekcích do kortexu
  • hlavní součástí je vlastní retikulární for­mace.
  • rozprostírá se periakvaduktálně a táhne se od hypotalamu až do pontu
  • její dorzální projekce ve­dou oboustranně přes intralaminární jádra talamu do hemisferálního kortexu
  • svazky ležící více ventrálně vedou přímo k bazálním částem předního mozku
ARAS (Ascending Reticular Activating System)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klasifikace poruch vědomí

Kvalitativní porucha vědomí

  • stav zachovalé bdělosti při současné poruše obsahu (lucidita, pozornost), kognitivních a afektivních mentálních funkcí.
  • při absenci bdělosti však nelze posuzovat obsah vědomí

Kvantitativní porucha vědomí

  • alterována tzv. bdělost (vigilita) a vědomí spíše ubývá, než aby se měnil jeho obsah

V klinické praxi může být hranice mezi oběma typy poruch vědomí ne­přesná a tyto typy se mohou navzájem kombinovat.

Fyziologickým stavem se sníženou bdělostí je spánek, který však není považován za poruchu vědomí. .

Vyšetření pacienta s poruchou vědomí

Prioritní je přežití pacienta, proto terapie zaměřená na zachování či obnovení vitál­ních funkcí začíná okamžitě. Nemocný vyžaduje kontinuální intenzivní sledování, především vitálních funkcí. Je nezbytné okamžité zajištění žilního přístupu a zavedení močového katetru, u rizikového nemocného v komatu zajištění volných dýchacích cest OTI a zavedení NGS. U traumatické léze nutno stabilizovat C páteř.

Všeobecné vyšetření

Zhodnocení respirace

  • jsou-li známky dechové nedostateč­nosti je nutno rychle rozhodnout, zda je porucha v horních dýchacích cestách (sekret, zapadlý jazyk) a nemocný potřebuje airway, nebo zda je porucha takového charakteru, že vyžaduje intubaci a řízenou ventila­ci.
  • integrální součástí vstupního hodnocení pacienta je vyšetření acidobazic­ké rovnováhy (ABR) z arteriální krve a při hypoxémii (Pa02 < 9 kPa), při nízké saturaci 02 pod 92 % nebo při hyperkapnii (PaC02 > 6,5 kPa) je nutno zvolit adekvátní opatření
  • u bezvědomého nemocného není vhodné otálet s intubací, která zajistí kvalitní ventilaci a umožní bezpečný další transport nemocného a provedení nutných vyšetření, jako RTG, CT, AG apod., bez rizi­ka aspirace nebo respirační insuficience
  • na druhou stranu je nutno vzít v úvahu, že intubovaný, ventilovaný, re­laxovaný a tlumený pacient není validně neurologicky vyšetřitelný, a proto je racionální před relaxací nemocného velmi rychle neurologicky vyšetřit, alespoň k určení hloubky bezvědomí a k odlišení ložiskové nebo neložiskové příčiny kómatu, k zjištění lateralizace a infra- nebo supratentoriální topiky

Zhodnocení krevního tlaku

  • hypotenze nemocného ohrožuje daleko více než hypertenze, a proto je nutno hypotenzi řešit jako extrémní riziko okamžitě, zatímco hypertenzi je možno kontrolovat pomalu, postupně
  • při poklesu systolického tlaku < 60 mmHg se ztrácí schopnost autoregulace mozkového průtoku, u hypertoniků je kritická hodnota obvykle výše.
  • základním opatřením u hypotenze je rychlé podání volumexpan­dérů a sympatomimetik
  • vzestup krevního tlaku může být příčinou hypertenzní encefalopatie a vzniká rovněž jako reakce na vzestup intakraniálního tlaku (Cushingův re­flex, současně i bradykardie), mozko­vý infarkt, subarachnoidální krvácení a další v rámci stresové reakce

Zhodnocení srdeční činnosti

  • integrální součás­tí je akutní EKG a další monitorování EKG křivky
  • jakákoli těžší arytmie může být příčinou kómatu nebo směrovat k etiologii (embolická cévní pří­hoda), může ale také být sekundární
  • závažné arytmie vyžadují okamži­tou léčbu.
  • bradykardie vzniká u nitrolební hy­pertenze, srdečních převodních bloků či působením některých toxinů a léků (beta-blokátory)
  • tachykardie je pří­tomna u hypovolémie, hypertyreózy, horečky, anémie a rovněž vzniká pů­sobením některých toxinů a léků (ko­kain, anticholinergika).

Jsou-li vitálním funkce neporušeny či stabilizovány, lze přistoupit k dalšímu podrobnějšímu vyšetření nemocného.

Nezbytnou součástí vyšetření nemoc­ného v bezvědomí je zhodnocení anamnestických údajů, obvykle charakte­ru objektivní anamnézy. Anamnestické údaje jsou zásadní pro odhalení intoxikací, traumat, komplikací některých onemocnění či stavů (diabetes mellitus, chronický alkoholismus, nežádou­cí účinky léků, rizikové faktory cévní mozkové příhody, závažné infekce či možnost infekční nákazy, onemocnění či selhávání srdce a dalších důležitých orgánů, malignita, psychiatrické one­mocnění aj.)

  • informace z místa, odkud byl pacient přivezen:
    • v jaké poloze byl nalezen
    • zda byl oblečen
    • jaké léky byly v jeho okolí
    • možnost intoxikace
    • úraz
  • údaje od příbuzných či známých:
    • onemocnění srdce
    • hypertenze
    • cukrovka
    • epilepsie
    • duševní nemoc
    • abusus alkoholu, léků, drog
  • zhodnocení dynamiky poruchy vědomí a neurolo­gického postižení
    • náhlý vznik u vaskulárních příhod
    • pozvolný roz­voj u většiny toxických či metabolických encefalopatií
  • obtíže v předchorobí:
    • boles­ti hlavy u subarachnoidálního krvácení,
    • bolesti na hrudi u aneuryzmatu aorty či infarktu myokardu
    • nauzea a zvracení u otrav apod.

Krevní tlak a puls viz výše

Teplota

  • Hypertermie
    • může být především známkou neuroinfekce. Normální teplota však infekci nevylučuje, zejména u imunosuprimovaných jedinců a metabolických či endokrinních abnormalit (urémie, hypotyreóza)
    • hypertermie centrálního původu je vzácná a bývá přítomna u subarachnoidálního krvácení či hypothalamických lézí
    • u kmenových lézí se může vyskytnout třesavka bez po­cení
    • hypertermie může být přítomna rovněž u úpalu, tyreotoxické krize, ma­ligní hypertermie, neuroleptického ma­ligního syndromu a intoxikace některý­mi léky (atropin a další anticholinergika).
  • Hypotermie vede sama o sobě k alteraci vědomí až k izoelektrickému EEG záznamu.
    • příčinou může být zevní prochlazení či metabolická porucha, mé­ně často hypotenze a vazokonstrikce, hypotyreóza, hypopituitarismus, into­xikace barbituráty.
    • hypotermie bývá vzácně způsobena i lézí zadního hypothalamu.

Habitus

  • u kachetického nemocného lze předpokládat chronické onemocnění, nejčastěji maligní povahy.
  • obezní pacient je kandidátem cukrovky či hypertenze s následnou možností cévní příhody srdeční či cerebrální
  • specific­ké změny habitu ukazují na některé endo-krinopatie (cushingoidní habitus) či chronický alkoholismus.

Kožní změny

  • vpichy po jehle mohou ukazovat na intravenózní aplikaci drog
  • edém víček bývá u renálního selhávání
  • bledá kůže může svědčit pro anémii či krvácení.
  • zvýšená pigmentace bývá u porfyrie, Addisonovy nemoci, diseminovaného melanomu
  • generalizovaná cyanóza může svědčit pro hypoxii či intoxikaci CO2
  • třešňově červené zbarvení pro in­toxikaci CO, šedomodré zbarvení pro intoxikaci methemoglobinem
  • lokali­zovaná cyanóza svědčí pro vícečetné arteriální emboly či vaskulitidu
  • Ikterus je známkou hepatální dysfunkce či hemolytické anémie
  • petechie se vy­skytují u diseminované intravaskulární koagulace a trombocytopenické purpu­ry. Po aplikaci některých léků vznikají petechie, vezikulární, makulopapulární nebo bulózní kožní leze. Vezikulár­ní leze, petechie a makulopapulární le­ze jsou rovněž typické pro některá infekční onemocnění.
  • Kaposiho sarkom, anogenitální herpetické leze či ústní kandidóza mohou svědčit pro syn­drom AIDS.
  • pavoučkovité névy, ztráta pubického ochlupení a ochlupení v axile spolu s gynekomastié jsou projevy jaterní cirhosy
  • petechie a hemoragie mohou být projevem zvýšené krvácivosti, bývají však i projevem např. meningokokové seps

Vyšetření dutiny ústní

  • zjistit, zda nemocný má zubní náhrady, které nutno ihned odstranit
  • pokousaný jazyk je známkou proběhlého epi paroxysmu
  • hypertrofický zánět dásní může být projevem terapie hydantoináty.

Fetor ex ore

  • typický zápach z úst může pomoci odhalit alkoholovou in­toxikaci, diabetickou ketoacidózu (aceton), urémii (rybí zápach) a hepatální encefalopatii (hnilobný zápach).

Meningeální příznaky

  • jsou znám­kou neuroinfekce, subarachnoidálního krvácení, tumorózní meningopatie, zvý­šeného nitrolebního tlaku či tonzilární herniace.

Fyzikální vyšetření

  • vyšetření břicha prokáže hepatomegalii, splenomegalii, rezistenci v bři­še, ascites, défense musculaire a retenci moči
  • pátráme též po známkách flebotrombosy DKK (plicní embolie) a edémech při srdečním selhávání
  • vyšetřením prsů u žen, var­lat u mužů a vyšetřením per rectum lze odhalit primární malignitu
  • generalizovaná lymfadenopatie může být známkou malignity, infekce (včetně AIDS), zánětlivého onemoc­nění pojiva, sarkoidózy a dalších cel­kových onemocnění
  • orientační vyšetření srdce může odhalit arytmie. Srdeční šelest může svědčit pro vrozenou či revmatickou srdeční vadu, myxom či bakteriální endokarditidu
  • překrvení spojivek u maligní arteriální hypertenze či u srdečního městnání
  • zvýšené pocení bývá často u arteriální hypertenze a hypoglykémie, suchá a teplá kůže u úžehu a intoxikace anticholinergiky

Další příznaky

  • zvracení bývá příznakem vzestupu nitrolebního tlaku, intoxikace či metabolické poruchy.
  • pomočení, pokálení a pokousáni jazyka mohou být následkem proběhlého epileptického záchvat
  • důležité jsou známky traumatu – brýlový hematom (racoon eyes) u fraktur baze lební, hematom v oblasti proc. mastoideus (battle sign) u fraktury pyramidy, jiná kožní pranění , likvorea, krvácení z nosu, úst.
  • vyšetřit oblast hlavy a krku se zaměřením na znám­ky předchozích operací.

Neurologické vyšetření

Kmenové reflexy jsou nepodmíněné re­flexy, jejichž vyšetření nevyžaduje spo­lupráci nemocného. Odpovídají určitým etážím kmene (je zde jejich centrum), dle jejich výbavnosti či nevýbavnosti lze usuzovat na postiženou etáž. Současně slouží i k posouzení vývoje syndromu kranio-kaudální deteriorace (SKKD) při progresi supratentoriálních lézí i k odlišení unifokální primární kmenové léze.

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • v případě zachování spontánní hyb­nosti a současně spolupráce nemocné­ho v somnolenci hodnotíme její cha­rakter a rozsah běžným způsobem jako u nemocného bez poruchy vědomí
  • při nespolupráci (afázie, kvalitativní po­ruchy vědomí, hlubší kvantitativní po­rucha vědomí) posuzujeme charakter a rozsah spontánní hybnosti, pokud je zachována (zejména její cílenost či necílenost, rozsah, symetrii) a tes­tujeme i hybnou reakci na bolestivé podněty.
  • u poruch vědomí na úrovni soporu a komatu můžeme hodnotit pouze svalový tonus a hyb­nou odezvu na bolestivou či jinou sti­mulaci, která má obvykle charakter ste­reotypních nedlených reakci – tzv. posturální reaktivita.
  • hodnocení má cenu při určování úrovně lézí axiálních struktur -svalový tonus se mění podle výšky postižení souhlasně s lézemi motorických systémů.
  • i když motorická reaktivita na algické podněty je určující v rozlišení soporu, semikomatu a komatu, nelze ji bezprostředně  korelovat s hloubkou vědomí.
    • ve všech stadiích somnolence bývá tonus a posturální reaktivita normální
    • někdy v somnolenci, ale hlavně v soporu a event. v semikomatu se objevuje tzv. paratonie neboli paratonická rigidita, u lézí pyramidových či proprioceptivních drah bývá přítomna svalová hypotonie
    • komatu nastupuje rigidita dekortikační a decerebrační
    • v dalším průběhu při přechodu do hlubokého komatu se objevují a prodlužují periody hypotonie, v hlubokém komatu je přítomna povšechná hypotonie s posturální areaktivitou

V klasickém pojetí vzniká decerebrační syndrom funkční separací mozkového kmene z inhibičních vlivů korových a podkorových. Jednotlivé obrazy decerebračního syndromu jsou důsledkem maximálního postiženi motorických systémů v určitých úrovních kranio-kaudální neurální osy. Z tohoto hlediska lze rozeznávat čtyři typy komplexního dece­rebračního syndromu v následujícím rostro-kaudálním pořa­dí:

  • dekortikační rigidita
    • je vyznačena převažující aktivitou flexorů horních končetin a trvalou aktivitou extenzorů dolních končetin s klinicky manifestní pomalou trojflexí a addukcí horních končetin a extenzí dolních končetin.
    • fragmentovaný obraz, projevují­cí se pouze jednostrannou stereotypní flexí předloktí, má stejnou lokalizační cenu, rozsah léze je však obvykle menší.
    • svědčí pro dysfunkci mozkových hemisfér (oblast diencefalická či kortiko-subkortikální)
    • mortalita 50-55%
  • decerebrační rigidita
    • více či méně kontinuální aktivita antigravitačního svalstva, rovnoměrně vyjádřená ve sva­lech horních a dolních končetin, manifestující se extenzním držením končetin, trismem, a případně opistotonem
    • rudi­mentární a fragmentované obrazy se projevují krátkodobým a nevýrazným extenzním postavením končetin nebo hlavy či trupu, spontánní a evokovanou unilaterální decerebrační rigiditou nebo kombinovanou (diagonální) decerebráční ri­giditou s extenzním semidecerebračním držením jedné polo­viny těla a flekčně-extenzním semidekortikačním držením končetin na druhé straně
  • smíšená de­cerebrační rigidita (obrácený decerebrační syndrom)

    • je charakterizována extenzním držením horních končetin a chabostí nebo flekčním držením jedné či obou dolních končetin, abdukovaných v kyčli
    • je důsledkem léze pontinního tegmenta, především vestibulárních jader, zvláště Deitersova, a vestibulospinálních drah, které facilitují ipsila­terální motoneurony extenzorů
    • vyskytuje se nejčastěji u primárních pontinních lézí, především hemoragií a okluzívních infarktů a. basilaris
    • fatální prognóza
  • generalizovaná atonie (flakcidita)

    • atonie s posturální areaktivi­tou vzniká supresí centrálních motorických mechanismů v ponto-bulbární retikulární formaci
    • nutno vyloučit míšní lézi
Typ odpovědi Oblast léze Mortalita
Dekortikační rigidita diencefalon a oblast kortiko-subkortikální 50%
Decerebrační rigidita dicencefalon a horní kmen 85%
Smíšená decerebrační rigidita pons 100%
Generalizovaná atonie pontobulbární oblast 100%

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Stanovení pravděpodobné etiologie a diferenciální diagnóza

Diagnostické metody

Laboratorní vyšetření

  • krevní odběry nemusí být v případě strukturální léze natolik rozsáhlá jako při metabolických nebo toxických po­ruchách
  • metabolické poruchy odhalené při klinic­kém vyšetření nebo laboratorní analýzou by měly být pečlivě korigovány. Týká se to zejména hypo­glykemie, hypoxie, hypotermie nebo hypertermie, hyperkapnie, alkalózy a acidózy, stejně jako poruch elektrolytů a osmolality

CT / MR mozku

  • CT/MR mozku – průkaz nebo vyloučení strukturální mozkové léze nebo intrakraniální ex­panze
    • MR je pro zobrazení mozkové patologie citlivější než CT
  • průkaz metabolické poruchy nevylučuje strukturální lézi mozku – často se metabolické mozkové léze rozvíjejí jako nepřímý důsledek strukturálního poškození mozku

Lumbální punkce

  • infekce
  • SAK
  • tumorózní meningopatie

EKG

  • de­tekce arytmií a koronární ischemie
  • nespecifické změny v rámci iontových dysbalancí či dysfunkce štít­né žlázy

EEG a EP

EEG

  • vyloučí NCSE
  • pomůže zhodnotit závažnost toxicko-metabolické en­cefalopatie
  • význam prognostický

Evokované potenciály

  • somatosenzorické evoko­vané odpovědi (SEP) a akustické evokované odpo­vědi (BAEP) testují specifické dráhy centrálního nervstva a části kortexu
  • méně ovlivněny seda­tivy než EEG –  hodí se pro monitoro­vání a prognózování u relaxovaných, tlumených a komatózních pacientů (např. po traumatu nebo anoxii)
  • výbavnost nezaručuje příznivou prognózu