OBECNÉ POSTUPY
Poruchy vědomí I – definice, klinické vyšetření
457 x – vloženo 28.05.2020 , poslední aktualizace 28.05.2020
Obsah
Definice vědomí
- stav, kdy jedinec si plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí, je schopen přijímat a zpracovávat podněty, jednat dle své vůle a reagovat adekvátně na vnitřní a vnější podněty
- odchylky od tohoto stavu lze označit za poruchy vědomí
U vědomí vždy hodnotíme 3 složky:
- vigilitu (bdělost – „arousal”)
- luciditu (jasnost – „awareness”)
- pozornost („attention“)
Vědomí a bdělost jsou vázány na normální funkce kortexu stejně jako mezencefalické a diencefalické retikulární formace (RF) s její ascendentní projekcí.
- anatomický substrát normální aktivace (arousal) spočívá v ascendentním aktivačním systému retikulární formace (ARAS) a jeho projekcích do kortexu
- hlavní součástí je vlastní retikulární formace.
- rozprostírá se periakvaduktálně a táhne se od hypotalamu až do pontu
- její dorzální projekce vedou oboustranně přes intralaminární jádra talamu do hemisferálního kortexu
- svazky ležící více ventrálně vedou přímo k bazálním částem předního mozku
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Klasifikace poruch vědomí
Kvalitativní porucha vědomí
- stav zachovalé bdělosti při současné poruše obsahu (lucidita, pozornost), kognitivních a afektivních mentálních funkcí.
- při absenci bdělosti však nelze posuzovat obsah vědomí
Kvantitativní porucha vědomí
- alterována tzv. bdělost (vigilita) a vědomí spíše ubývá, než aby se měnil jeho obsah
V klinické praxi může být hranice mezi oběma typy poruch vědomí nepřesná a tyto typy se mohou navzájem kombinovat.
Fyziologickým stavem se sníženou bdělostí je spánek, který však není považován za poruchu vědomí. .
Vyšetření pacienta s poruchou vědomí
Prioritní je přežití pacienta, proto terapie zaměřená na zachování či obnovení vitálních funkcí začíná okamžitě. Nemocný vyžaduje kontinuální intenzivní sledování, především vitálních funkcí. Je nezbytné okamžité zajištění žilního přístupu a zavedení močového katetru, u rizikového nemocného v komatu zajištění volných dýchacích cest OTI a zavedení NGS. U traumatické léze nutno stabilizovat C páteř.
Všeobecné vyšetření
Zhodnocení respirace
- jsou-li známky dechové nedostatečnosti je nutno rychle rozhodnout, zda je porucha v horních dýchacích cestách (sekret, zapadlý jazyk) a nemocný potřebuje airway, nebo zda je porucha takového charakteru, že vyžaduje intubaci a řízenou ventilaci.
- integrální součástí vstupního hodnocení pacienta je vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) z arteriální krve a při hypoxémii (Pa02 < 9 kPa), při nízké saturaci 02 pod 92 % nebo při hyperkapnii (PaC02 > 6,5 kPa) je nutno zvolit adekvátní opatření
- u bezvědomého nemocného není vhodné otálet s intubací, která zajistí kvalitní ventilaci a umožní bezpečný další transport nemocného a provedení nutných vyšetření, jako RTG, CT, AG apod., bez rizika aspirace nebo respirační insuficience
- na druhou stranu je nutno vzít v úvahu, že intubovaný, ventilovaný, relaxovaný a tlumený pacient není validně neurologicky vyšetřitelný, a proto je racionální před relaxací nemocného velmi rychle neurologicky vyšetřit, alespoň k určení hloubky bezvědomí a k odlišení ložiskové nebo neložiskové příčiny kómatu, k zjištění lateralizace a infra- nebo supratentoriální topiky
Zhodnocení krevního tlaku
- hypotenze nemocného ohrožuje daleko více než hypertenze, a proto je nutno hypotenzi řešit jako extrémní riziko okamžitě, zatímco hypertenzi je možno kontrolovat pomalu, postupně
- při poklesu systolického tlaku < 60 mmHg se ztrácí schopnost autoregulace mozkového průtoku, u hypertoniků je kritická hodnota obvykle výše.
- základním opatřením u hypotenze je rychlé podání volumexpandérů a sympatomimetik
- vzestup krevního tlaku může být příčinou hypertenzní encefalopatie a vzniká rovněž jako reakce na vzestup intakraniálního tlaku (Cushingův reflex, současně i bradykardie), mozkový infarkt, subarachnoidální krvácení a další v rámci stresové reakce
Zhodnocení srdeční činnosti
- integrální součástí je akutní EKG a další monitorování EKG křivky
- jakákoli těžší arytmie může být příčinou kómatu nebo směrovat k etiologii (embolická cévní příhoda), může ale také být sekundární
- závažné arytmie vyžadují okamžitou léčbu.
- bradykardie vzniká u nitrolební hypertenze, srdečních převodních bloků či působením některých toxinů a léků (beta-blokátory)
- tachykardie je přítomna u hypovolémie, hypertyreózy, horečky, anémie a rovněž vzniká působením některých toxinů a léků (kokain, anticholinergika).
Jsou-li vitálním funkce neporušeny či stabilizovány, lze přistoupit k dalšímu podrobnějšímu vyšetření nemocného.
Nezbytnou součástí vyšetření nemocného v bezvědomí je zhodnocení anamnestických údajů, obvykle charakteru objektivní anamnézy. Anamnestické údaje jsou zásadní pro odhalení intoxikací, traumat, komplikací některých onemocnění či stavů (diabetes mellitus, chronický alkoholismus, nežádoucí účinky léků, rizikové faktory cévní mozkové příhody, závažné infekce či možnost infekční nákazy, onemocnění či selhávání srdce a dalších důležitých orgánů, malignita, psychiatrické onemocnění aj.)
- informace z místa, odkud byl pacient přivezen:
- v jaké poloze byl nalezen
- zda byl oblečen
- jaké léky byly v jeho okolí
- možnost intoxikace
- úraz
- údaje od příbuzných či známých:
- onemocnění srdce
- hypertenze
- cukrovka
- epilepsie
- duševní nemoc
- abusus alkoholu, léků, drog
- zhodnocení dynamiky poruchy vědomí a neurologického postižení
- náhlý vznik u vaskulárních příhod
- pozvolný rozvoj u většiny toxických či metabolických encefalopatií
- obtíže v předchorobí:
- bolesti hlavy u subarachnoidálního krvácení,
- bolesti na hrudi u aneuryzmatu aorty či infarktu myokardu
- nauzea a zvracení u otrav apod.
Krevní tlak a puls viz výše
Teplota
- Hypertermie
- může být především známkou neuroinfekce. Normální teplota však infekci nevylučuje, zejména u imunosuprimovaných jedinců a metabolických či endokrinních abnormalit (urémie, hypotyreóza)
- hypertermie centrálního původu je vzácná a bývá přítomna u subarachnoidálního krvácení či hypothalamických lézí
- u kmenových lézí se může vyskytnout třesavka bez pocení
- hypertermie může být přítomna rovněž u úpalu, tyreotoxické krize, maligní hypertermie, neuroleptického maligního syndromu a intoxikace některými léky (atropin a další anticholinergika).
- Hypotermie vede sama o sobě k alteraci vědomí až k izoelektrickému EEG záznamu.
- příčinou může být zevní prochlazení či metabolická porucha, méně často hypotenze a vazokonstrikce, hypotyreóza, hypopituitarismus, intoxikace barbituráty.
- hypotermie bývá vzácně způsobena i lézí zadního hypothalamu.
Habitus
- u kachetického nemocného lze předpokládat chronické onemocnění, nejčastěji maligní povahy.
- obezní pacient je kandidátem cukrovky či hypertenze s následnou možností cévní příhody srdeční či cerebrální
- specifické změny habitu ukazují na některé endo-krinopatie (cushingoidní habitus) či chronický alkoholismus.
Kožní změny
- vpichy po jehle mohou ukazovat na intravenózní aplikaci drog
- edém víček bývá u renálního selhávání
- bledá kůže může svědčit pro anémii či krvácení.
- zvýšená pigmentace bývá u porfyrie, Addisonovy nemoci, diseminovaného melanomu
- generalizovaná cyanóza může svědčit pro hypoxii či intoxikaci CO2
- třešňově červené zbarvení pro intoxikaci CO, šedomodré zbarvení pro intoxikaci methemoglobinem
- lokalizovaná cyanóza svědčí pro vícečetné arteriální emboly či vaskulitidu
- Ikterus je známkou hepatální dysfunkce či hemolytické anémie
- petechie se vyskytují u diseminované intravaskulární koagulace a trombocytopenické purpury. Po aplikaci některých léků vznikají petechie, vezikulární, makulopapulární nebo bulózní kožní leze. Vezikulární leze, petechie a makulopapulární leze jsou rovněž typické pro některá infekční onemocnění.
- Kaposiho sarkom, anogenitální herpetické leze či ústní kandidóza mohou svědčit pro syndrom AIDS.
- pavoučkovité névy, ztráta pubického ochlupení a ochlupení v axile spolu s gynekomastié jsou projevy jaterní cirhosy
- petechie a hemoragie mohou být projevem zvýšené krvácivosti, bývají však i projevem např. meningokokové seps
Vyšetření dutiny ústní
- zjistit, zda nemocný má zubní náhrady, které nutno ihned odstranit
- pokousaný jazyk je známkou proběhlého epi paroxysmu
- hypertrofický zánět dásní může být projevem terapie hydantoináty.
Fetor ex ore
- typický zápach z úst může pomoci odhalit alkoholovou intoxikaci, diabetickou ketoacidózu (aceton), urémii (rybí zápach) a hepatální encefalopatii (hnilobný zápach).
Meningeální příznaky
- jsou známkou neuroinfekce, subarachnoidálního krvácení, tumorózní meningopatie, zvýšeného nitrolebního tlaku či tonzilární herniace.
Fyzikální vyšetření
- vyšetření břicha prokáže hepatomegalii, splenomegalii, rezistenci v břiše, ascites, défense musculaire a retenci moči
- pátráme též po známkách flebotrombosy DKK (plicní embolie) a edémech při srdečním selhávání
- vyšetřením prsů u žen, varlat u mužů a vyšetřením per rectum lze odhalit primární malignitu
- generalizovaná lymfadenopatie může být známkou malignity, infekce (včetně AIDS), zánětlivého onemocnění pojiva, sarkoidózy a dalších celkových onemocnění
- orientační vyšetření srdce může odhalit arytmie. Srdeční šelest může svědčit pro vrozenou či revmatickou srdeční vadu, myxom či bakteriální endokarditidu
- překrvení spojivek u maligní arteriální hypertenze či u srdečního městnání
- zvýšené pocení bývá často u arteriální hypertenze a hypoglykémie, suchá a teplá kůže u úžehu a intoxikace anticholinergiky
Další příznaky
- zvracení bývá příznakem vzestupu nitrolebního tlaku, intoxikace či metabolické poruchy.
- pomočení, pokálení a pokousáni jazyka mohou být následkem proběhlého epileptického záchvat
- důležité jsou známky traumatu – brýlový hematom (racoon eyes) u fraktur baze lební, hematom v oblasti proc. mastoideus (battle sign) u fraktury pyramidy, jiná kožní pranění , likvorea, krvácení z nosu, úst.
- vyšetřit oblast hlavy a krku se zaměřením na známky předchozích operací.
Neurologické vyšetření
Kmenové reflexy jsou nepodmíněné reflexy, jejichž vyšetření nevyžaduje spolupráci nemocného. Odpovídají určitým etážím kmene (je zde jejich centrum), dle jejich výbavnosti či nevýbavnosti lze usuzovat na postiženou etáž. Současně slouží i k posouzení vývoje syndromu kranio-kaudální deteriorace (SKKD) při progresi supratentoriálních lézí i k odlišení unifokální primární kmenové léze.
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- v případě zachování spontánní hybnosti a současně spolupráce nemocného v somnolenci hodnotíme její charakter a rozsah běžným způsobem jako u nemocného bez poruchy vědomí
- při nespolupráci (afázie, kvalitativní poruchy vědomí, hlubší kvantitativní porucha vědomí) posuzujeme charakter a rozsah spontánní hybnosti, pokud je zachována (zejména její cílenost či necílenost, rozsah, symetrii) a testujeme i hybnou reakci na bolestivé podněty.
- u poruch vědomí na úrovni soporu a komatu můžeme hodnotit pouze svalový tonus a hybnou odezvu na bolestivou či jinou stimulaci, která má obvykle charakter stereotypních nedlených reakci – tzv. posturální reaktivita.
- hodnocení má cenu při určování úrovně lézí axiálních struktur -svalový tonus se mění podle výšky postižení souhlasně s lézemi motorických systémů.
- i když motorická reaktivita na algické podněty je určující v rozlišení soporu, semikomatu a komatu, nelze ji bezprostředně korelovat s hloubkou vědomí.
- ve všech stadiích somnolence bývá tonus a posturální reaktivita normální
- někdy v somnolenci, ale hlavně v soporu a event. v semikomatu se objevuje tzv. paratonie neboli paratonická rigidita, u lézí pyramidových či proprioceptivních drah bývá přítomna svalová hypotonie
- v komatu nastupuje rigidita dekortikační a decerebrační
- v dalším průběhu při přechodu do hlubokého komatu se objevují a prodlužují periody hypotonie, v hlubokém komatu je přítomna povšechná hypotonie s posturální areaktivitou
V klasickém pojetí vzniká decerebrační syndrom funkční separací mozkového kmene z inhibičních vlivů korových a podkorových. Jednotlivé obrazy decerebračního syndromu jsou důsledkem maximálního postiženi motorických systémů v určitých úrovních kranio-kaudální neurální osy. Z tohoto hlediska lze rozeznávat čtyři typy komplexního decerebračního syndromu v následujícím rostro-kaudálním pořadí:
- dekortikační rigidita
- je vyznačena převažující aktivitou flexorů horních končetin a trvalou aktivitou extenzorů dolních končetin s klinicky manifestní pomalou trojflexí a addukcí horních končetin a extenzí dolních končetin.
- fragmentovaný obraz, projevující se pouze jednostrannou stereotypní flexí předloktí, má stejnou lokalizační cenu, rozsah léze je však obvykle menší.
- svědčí pro dysfunkci mozkových hemisfér (oblast diencefalická či kortiko-subkortikální)
- mortalita 50-55%
- decerebrační rigidita
- více či méně kontinuální aktivita antigravitačního svalstva, rovnoměrně vyjádřená ve svalech horních a dolních končetin, manifestující se extenzním držením končetin, trismem, a případně opistotonem
- rudimentární a fragmentované obrazy se projevují krátkodobým a nevýrazným extenzním postavením končetin nebo hlavy či trupu, spontánní a evokovanou unilaterální decerebrační rigiditou nebo kombinovanou (diagonální) decerebráční rigiditou s extenzním semidecerebračním držením jedné poloviny těla a flekčně-extenzním semidekortikačním držením končetin na druhé straně
- smíšená decerebrační rigidita (obrácený decerebrační syndrom)
- je charakterizována extenzním držením horních končetin a chabostí nebo flekčním držením jedné či obou dolních končetin, abdukovaných v kyčli
- je důsledkem léze pontinního tegmenta, především vestibulárních jader, zvláště Deitersova, a vestibulospinálních drah, které facilitují ipsilaterální motoneurony extenzorů
- vyskytuje se nejčastěji u primárních pontinních lézí, především hemoragií a okluzívních infarktů a. basilaris
- fatální prognóza
- generalizovaná atonie (flakcidita)
- atonie s posturální areaktivitou vzniká supresí centrálních motorických mechanismů v ponto-bulbární retikulární formaci
- nutno vyloučit míšní lézi
Typ odpovědi | Oblast léze | Mortalita |
Dekortikační rigidita | diencefalon a oblast kortiko-subkortikální | 50% |
Decerebrační rigidita | dicencefalon a horní kmen | 85% |
Smíšená decerebrační rigidita | pons | 100% |
Generalizovaná atonie | pontobulbární oblast | 100% |
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Diagnostické metody
Laboratorní vyšetření
- krevní odběry nemusí být v případě strukturální léze natolik rozsáhlá jako při metabolických nebo toxických poruchách
- metabolické poruchy odhalené při klinickém vyšetření nebo laboratorní analýzou by měly být pečlivě korigovány. Týká se to zejména hypoglykemie, hypoxie, hypotermie nebo hypertermie, hyperkapnie, alkalózy a acidózy, stejně jako poruch elektrolytů a osmolality
CT / MR mozku
- CT/MR mozku – průkaz nebo vyloučení strukturální mozkové léze nebo intrakraniální expanze
- MR je pro zobrazení mozkové patologie citlivější než CT
- průkaz metabolické poruchy nevylučuje strukturální lézi mozku – často se metabolické mozkové léze rozvíjejí jako nepřímý důsledek strukturálního poškození mozku
Lumbální punkce
- infekce
- SAK
- tumorózní meningopatie
EKG
- detekce arytmií a koronární ischemie
- nespecifické změny v rámci iontových dysbalancí či dysfunkce štítné žlázy
EEG a EP
EEG
- vyloučí NCSE
- pomůže zhodnotit závažnost toxicko-metabolické encefalopatie
- význam prognostický
Evokované potenciály
- somatosenzorické evokované odpovědi (SEP) a akustické evokované odpovědi (BAEP) testují specifické dráhy centrálního nervstva a části kortexu
- méně ovlivněny sedativy než EEG – hodí se pro monitorování a prognózování u relaxovaných, tlumených a komatózních pacientů (např. po traumatu nebo anoxii)
- výbavnost nezaručuje příznivou prognózu