Definice vědomí

  • stav, kdy jedinec si plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí, je schopen přijímat a zpracovávat podněty, jednat dle své vůle a reagovat adekvátně na vnitřní a vnější podněty
  • odchylky od tohoto stavu lze označit za poruchy vědomí

U vědomí vždy hodnotíme 3 složky:

  • vigilitu (bdělost – „arousal”)
  • luciditu (jasnost – „awareness”)
  • pozornost („attention“)
Vigilita (bdělost, arousal)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Lucidita (awareness)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Pozornost („attention“)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Anatomický substrát vědomí
Anatomický substrát vědomí

Vědomí a bdělost jsou vázá­ny na normální funkce kortexu stejně jako mezence­falické a diencefalické retikulární formace (RF) s její ascendentní pro­jekcí.

  • anatomický substrát normální aktivace (arousal) spočívá v ascendentním aktivačním systému retikulární formace (ARAS) a jeho projekcích do kortexu
  • hlavní součástí je vlastní retikulární for­mace.
  • rozprostírá se periakvaduktálně a táhne se od hypotalamu až do pontu
  • její dorzální projekce ve­dou oboustranně přes intralaminární jádra talamu do hemisferálního kortexu
  • svazky ležící více ventrálně vedou přímo k bazálním částem předního mozku
ARAS (Ascending Reticular Activating System)
Syndrom kraniokaudální deteriorace
Syndrom kraniokaudální deteriorace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klasifikace poruch vědomí

Kvalitativní porucha vědomí

  • stav zachovalé bdělosti při současné poruše obsahu (lucidita, pozornost), kognitivních a afektivních mentálních funkcí.
  • při absenci bdělosti však nelze posuzovat obsah vědomí

Kvantitativní porucha vědomí

  • alterována tzv. bdělost (vigilita) a vědomí spíše ubývá, než aby se měnil jeho obsah

V klinické praxi může být hranice mezi oběma typy poruch vědomí ne­přesná a tyto typy se mohou navzájem kombinovat.

Fyziologickým stavem se sníženou bdělostí je spánek, který však není považován za poruchu vědomí. .

Vyšetření pacienta s poruchou vědomí

Prioritní je přežití pacienta, proto terapie zaměřená na zachování či obnovení vitál­ních funkcí začíná okamžitě. Nemocný vyžaduje kontinuální intenzivní sledování, především vitálních funkcí. Je nezbytné okamžité zajištění žilního přístupu a zavedení močového katetru, u rizikového nemocného v komatu zajištění volných dýchacích cest OTI a zavedení NGS. U traumatické léze nutno stabilizovat C páteř.

Všeobecné vyšetření

Zhodnocení vitálních funkcí
Zhodnocení vitálních funkcí

Zhodnocení respirace

  • jsou-li známky dechové nedostateč­nosti je nutno rychle rozhodnout, zda je porucha v horních dýchacích cestách (sekret, zapadlý jazyk) a nemocný potřebuje airway, nebo zda je porucha takového charakteru, že vyžaduje intubaci a řízenou ventila­ci.
  • integrální součástí vstupního hodnocení pacienta je vyšetření acidobazic­ké rovnováhy (ABR) z arteriální krve a při hypoxémii (Pa02 < 9 kPa), při nízké saturaci 02 pod 92 % nebo při hyperkapnii (PaC02 > 6,5 kPa) je nutno zvolit adekvátní opatření
  • u bezvědomého nemocného není vhodné otálet s intubací, která zajistí kvalitní ventilaci a umožní bezpečný další transport nemocného a provedení nutných vyšetření, jako RTG, CT, AG apod., bez rizi­ka aspirace nebo respirační insuficience
  • na druhou stranu je nutno vzít v úvahu, že intubovaný, ventilovaný, re­laxovaný a tlumený pacient není validně neurologicky vyšetřitelný, a proto je racionální před relaxací nemocného velmi rychle neurologicky vyšetřit, alespoň k určení hloubky bezvědomí a k odlišení ložiskové nebo neložiskové příčiny kómatu, k zjištění lateralizace a infra- nebo supratentoriální topiky

Zhodnocení krevního tlaku

  • hypotenze nemocného ohrožuje daleko více než hypertenze, a proto je nutno hypotenzi řešit jako extrémní riziko okamžitě, zatímco hypertenzi je možno kontrolovat pomalu, postupně
  • při poklesu systolického tlaku < 60 mmHg se ztrácí schopnost autoregulace mozkového průtoku, u hypertoniků je kritická hodnota obvykle výše.
  • základním opatřením u hypotenze je rychlé podání volumexpan­dérů a sympatomimetik
  • vzestup krevního tlaku může být příčinou hypertenzní encefalopatie a vzniká rovněž jako reakce na vzestup intakraniálního tlaku (Cushingův re­flex, současně i bradykardie), mozko­vý infarkt, subarachnoidální krvácení a další v rámci stresové reakce

Zhodnocení srdeční činnosti

  • integrální součás­tí je akutní EKG a další monitorování EKG křivky
  • jakákoli těžší arytmie může být příčinou kómatu nebo směrovat k etiologii (embolická cévní pří­hoda), může ale také být sekundární
  • závažné arytmie vyžadují okamži­tou léčbu.
  • bradykardie vzniká u nitrolební hy­pertenze, srdečních převodních bloků či působením některých toxinů a léků (beta-blokátory)
  • tachykardie je pří­tomna u hypovolémie, hypertyreózy, horečky, anémie a rovněž vzniká pů­sobením některých toxinů a léků (ko­kain, anticholinergika).

Jsou-li vitálním funkce neporušeny či stabilizovány, lze přistoupit k dalšímu podrobnějšímu vyšetření nemocného.

Anamnéza
Anamnéza

Nezbytnou součástí vyšetření nemoc­ného v bezvědomí je zhodnocení anamnestických údajů, obvykle charakte­ru objektivní anamnézy. Anamnestické údaje jsou zásadní pro odhalení intoxikací, traumat, komplikací některých onemocnění či stavů (diabetes mellitus, chronický alkoholismus, nežádou­cí účinky léků, rizikové faktory cévní mozkové příhody, závažné infekce či možnost infekční nákazy, onemocnění či selhávání srdce a dalších důležitých orgánů, malignita, psychiatrické one­mocnění aj.)

  • informace z místa, odkud byl pacient přivezen:
    • v jaké poloze byl nalezen
    • zda byl oblečen
    • jaké léky byly v jeho okolí
    • možnost intoxikace
    • úraz
  • údaje od příbuzných či známých:
    • onemocnění srdce
    • hypertenze
    • cukrovka
    • epilepsie
    • duševní nemoc
    • abusus alkoholu, léků, drog
  • zhodnocení dynamiky poruchy vědomí a neurolo­gického postižení
    • náhlý vznik u vaskulárních příhod
    • pozvolný roz­voj u většiny toxických či metabolických encefalopatií
  • obtíže v předchorobí:
    • boles­ti hlavy u subarachnoidálního krvácení,
    • bolesti na hrudi u aneuryzmatu aorty či infarktu myokardu
    • nauzea a zvracení u otrav apod.
Celkové vyšetření
Celkové vyšetření

Krevní tlak a puls viz výše

Teplota

  • Hypertermie
    • může být především známkou neuroinfekce. Normální teplota však infekci nevylučuje, zejména u imunosuprimovaných jedinců a metabolických či endokrinních abnormalit (urémie, hypotyreóza)
    • hypertermie centrálního původu je vzácná a bývá přítomna u subarachnoidálního krvácení či hypothalamických lézí
    • u kmenových lézí se může vyskytnout třesavka bez po­cení
    • hypertermie může být přítomna rovněž u úpalu, tyreotoxické krize, ma­ligní hypertermie, neuroleptického ma­ligního syndromu a intoxikace některý­mi léky (atropin a další anticholinergika).
  • Hypotermie vede sama o sobě k alteraci vědomí až k izoelektrickému EEG záznamu.
    • příčinou může být zevní prochlazení či metabolická porucha, mé­ně často hypotenze a vazokonstrikce, hypotyreóza, hypopituitarismus, into­xikace barbituráty.
    • hypotermie bývá vzácně způsobena i lézí zadního hypothalamu.

Habitus

  • u kachetického nemocného lze předpokládat chronické onemocnění, nejčastěji maligní povahy.
  • obezní pacient je kandidátem cukrovky či hypertenze s následnou možností cévní příhody srdeční či cerebrální
  • specific­ké změny habitu ukazují na některé endo-krinopatie (cushingoidní habitus) či chronický alkoholismus.

Kožní změny

  • vpichy po jehle mohou ukazovat na intravenózní aplikaci drog
  • edém víček bývá u renálního selhávání
  • bledá kůže může svědčit pro anémii či krvácení.
  • zvýšená pigmentace bývá u porfyrie, Addisonovy nemoci, diseminovaného melanomu
  • generalizovaná cyanóza může svědčit pro hypoxii či intoxikaci CO2
  • třešňově červené zbarvení pro in­toxikaci CO, šedomodré zbarvení pro intoxikaci methemoglobinem
  • lokali­zovaná cyanóza svědčí pro vícečetné arteriální emboly či vaskulitidu
  • Ikterus je známkou hepatální dysfunkce či hemolytické anémie
  • petechie se vy­skytují u diseminované intravaskulární koagulace a trombocytopenické purpu­ry. Po aplikaci některých léků vznikají petechie, vezikulární, makulopapulární nebo bulózní kožní leze. Vezikulár­ní leze, petechie a makulopapulární le­ze jsou rovněž typické pro některá infekční onemocnění.
  • Kaposiho sarkom, anogenitální herpetické leze či ústní kandidóza mohou svědčit pro syn­drom AIDS.
  • pavoučkovité névy, ztráta pubického ochlupení a ochlupení v axile spolu s gynekomastié jsou projevy jaterní cirhosy
  • petechie a hemoragie mohou být projevem zvýšené krvácivosti, bývají však i projevem např. meningokokové seps

Vyšetření dutiny ústní

  • zjistit, zda nemocný má zubní náhrady, které nutno ihned odstranit
  • pokousaný jazyk je známkou proběhlého epi paroxysmu
  • hypertrofický zánět dásní může být projevem terapie hydantoináty.

Fetor ex ore

  • typický zápach z úst může pomoci odhalit alkoholovou in­toxikaci, diabetickou ketoacidózu (aceton), urémii (rybí zápach) a hepatální encefalopatii (hnilobný zápach).

Meningeální příznaky

  • jsou znám­kou neuroinfekce, subarachnoidálního krvácení, tumorózní meningopatie, zvý­šeného nitrolebního tlaku či tonzilární herniace.

Fyzikální vyšetření

  • vyšetření břicha prokáže hepatomegalii, splenomegalii, rezistenci v bři­še, ascites, défense musculaire a retenci moči
  • pátráme též po známkách flebotrombosy DKK (plicní embolie) a edémech při srdečním selhávání
  • vyšetřením prsů u žen, var­lat u mužů a vyšetřením per rectum lze odhalit primární malignitu
  • generalizovaná lymfadenopatie může být známkou malignity, infekce (včetně AIDS), zánětlivého onemoc­nění pojiva, sarkoidózy a dalších cel­kových onemocnění
  • orientační vyšetření srdce může odhalit arytmie. Srdeční šelest může svědčit pro vrozenou či revmatickou srdeční vadu, myxom či bakteriální endokarditidu
  • překrvení spojivek u maligní arteriální hypertenze či u srdečního městnání
  • zvýšené pocení bývá často u arteriální hypertenze a hypoglykémie, suchá a teplá kůže u úžehu a intoxikace anticholinergiky

Další příznaky

  • zvracení bývá příznakem vzestupu nitrolebního tlaku, intoxikace či metabolické poruchy.
  • pomočení, pokálení a pokousáni jazyka mohou být následkem proběhlého epileptického záchvat
  • důležité jsou známky traumatu – brýlový hematom (racoon eyes) u fraktur baze lební, hematom v oblasti proc. mastoideus (battle sign) u fraktury pyramidy, jiná kožní pranění , likvorea, krvácení z nosu, úst.
  • vyšetřit oblast hlavy a krku se zaměřením na znám­ky předchozích operací.

Neurologické vyšetření

Zhodnocení stavu vědomí
Zhodnocení stavu vědomí
Vyšetření kmenových reflexů
Vyšetření kmenových reflexů

Kmenové reflexy jsou nepodmíněné re­flexy, jejichž vyšetření nevyžaduje spo­lupráci nemocného. Odpovídají určitým etážím kmene (je zde jejich centrum), dle jejich výbavnosti či nevýbavnosti lze usuzovat na postiženou etáž. Současně slouží i k posouzení vývoje syndromu kranio-kaudální deteriorace (SKKD) při progresi supratentoriálních lézí i k odlišení unifokální primární kmenové léze.

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zhodnocení očních příznaků
Zhodnocení očních příznaků

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Vyšetření motoriky
Vyšetření motoriky
  • v případě zachování spontánní hyb­nosti a současně spolupráce nemocné­ho v somnolenci hodnotíme její cha­rakter a rozsah běžným způsobem jako u nemocného bez poruchy vědomí
  • při nespolupráci (afázie, kvalitativní po­ruchy vědomí, hlubší kvantitativní po­rucha vědomí) posuzujeme charakter a rozsah spontánní hybnosti, pokud je zachována (zejména její cílenost či necílenost, rozsah, symetrii) a tes­tujeme i hybnou reakci na bolestivé podněty.
  • u poruch vědomí na úrovni soporu a komatu můžeme hodnotit pouze svalový tonus a hyb­nou odezvu na bolestivou či jinou sti­mulaci, která má obvykle charakter ste­reotypních nedlených reakci – tzv. posturální reaktivita.
  • hodnocení má cenu při určování úrovně lézí axiálních struktur -svalový tonus se mění podle výšky postižení souhlasně s lézemi motorických systémů.
  • i když motorická reaktivita na algické podněty je určující v rozlišení soporu, semikomatu a komatu, nelze ji bezprostředně  korelovat s hloubkou vědomí.
    • ve všech stadiích somnolence bývá tonus a posturální reaktivita normální
    • někdy v somnolenci, ale hlavně v soporu a event. v semikomatu se objevuje tzv. paratonie neboli paratonická rigidita, u lézí pyramidových či proprioceptivních drah bývá přítomna svalová hypotonie
    • komatu nastupuje rigidita dekortikační a decerebrační
    • v dalším průběhu při přechodu do hlubokého komatu se objevují a prodlužují periody hypotonie, v hlubokém komatu je přítomna povšechná hypotonie s posturální areaktivitou

V klasickém pojetí vzniká decerebrační syndrom funkční separací mozkového kmene z inhibičních vlivů korových a podkorových. Jednotlivé obrazy decerebračního syndromu jsou důsledkem maximálního postiženi motorických systémů v určitých úrovních kranio-kaudální neurální osy. Z tohoto hlediska lze rozeznávat čtyři typy komplexního dece­rebračního syndromu v následujícím rostro-kaudálním pořa­dí:

  • dekortikační rigidita
    • je vyznačena převažující aktivitou flexorů horních končetin a trvalou aktivitou extenzorů dolních končetin s klinicky manifestní pomalou trojflexí a addukcí horních končetin a extenzí dolních končetin.
    • fragmentovaný obraz, projevují­cí se pouze jednostrannou stereotypní flexí předloktí, má stejnou lokalizační cenu, rozsah léze je však obvykle menší.
    • svědčí pro dysfunkci mozkových hemisfér (oblast diencefalická či kortiko-subkortikální)
    • mortalita 50-55%
  • decerebrační rigidita
    • více či méně kontinuální aktivita antigravitačního svalstva, rovnoměrně vyjádřená ve sva­lech horních a dolních končetin, manifestující se extenzním držením končetin, trismem, a případně opistotonem
    • rudi­mentární a fragmentované obrazy se projevují krátkodobým a nevýrazným extenzním postavením končetin nebo hlavy či trupu, spontánní a evokovanou unilaterální decerebrační rigiditou nebo kombinovanou (diagonální) decerebráční ri­giditou s extenzním semidecerebračním držením jedné polo­viny těla a flekčně-extenzním semidekortikačním držením končetin na druhé straně
  • smíšená de­cerebrační rigidita (obrácený decerebrační syndrom)
    • je charakterizována extenzním držením horních končetin a chabostí nebo flekčním držením jedné či obou dolních končetin, abdukovaných v kyčli
    • je důsledkem léze pontinního tegmenta, především vestibulárních jader, zvláště Deitersova, a vestibulospinálních drah, které facilitují ipsila­terální motoneurony extenzorů
    • vyskytuje se nejčastěji u primárních pontinních lézí, především hemoragií a okluzívních infarktů a. basilaris
    • fatální prognóza
  • generalizovaná atonie (flakcidita)
    • atonie s posturální areaktivi­tou vzniká supresí centrálních motorických mechanismů v ponto-bulbární retikulární formaci
    • nutno vyloučit míšní lézi
Typ odpovědiOblast lézeMortalita
Dekortikační rigiditadiencefalon a oblast kortiko-subkortikální50%
Decerebrační rigiditadicencefalon a horní kmen85%
Smíšená decerebrační rigiditapons100%
Generalizovaná atoniepontobulbární oblast100%
Zhodnocení dýchání
Zhodnocení dýchání

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Topické zhodnocení, etiologie
Topické zhodnocení, etiologie

Stanovení pravděpodobné etiologie a diferenciální diagnóza

Diagnostické metody

Laboratorní vyšetření

  • krevní odběry nemusí být v případě strukturální léze natolik rozsáhlá jako při metabolických nebo toxických po­ruchách
  • metabolické poruchy odhalené při klinic­kém vyšetření nebo laboratorní analýzou by měly být pečlivě korigovány. Týká se to zejména hypo­glykemie, hypoxie, hypotermie nebo hypertermie, hyperkapnie, alkalózy a acidózy, stejně jako poruch elektrolytů a osmolality

CT / MR mozku

  • CT/MR mozku – průkaz nebo vyloučení strukturální mozkové léze nebo intrakraniální ex­panze
    • MR je pro zobrazení mozkové patologie citlivější než CT
  • průkaz metabolické poruchy nevylučuje strukturální lézi mozku – často se metabolické mozkové léze rozvíjejí jako nepřímý důsledek strukturálního poškození mozku

Lumbální punkce

  • infekce
  • SAK
  • tumorózní meningopatie

EKG

  • de­tekce arytmií a koronární ischemie
  • nespecifické změny v rámci iontových dysbalancí či dysfunkce štít­né žlázy

EEG a EP

EEG

  • vyloučí NCSE
  • pomůže zhodnotit závažnost toxicko-metabolické en­cefalopatie
  • význam prognostický

Evokované potenciály

  • somatosenzorické evoko­vané odpovědi (SEP) a akustické evokované odpo­vědi (BAEP) testují specifické dráhy centrálního nervstva a části kortexu
  • méně ovlivněny seda­tivy než EEG –  hodí se pro monitoro­vání a prognózování u relaxovaných, tlumených a komatózních pacientů (např. po traumatu nebo anoxii)
  • výbavnost nezaručuje příznivou prognózu