SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ
Endovaskulární léčba mozkových aneuryzmat
Vloženo 21.11.2019 , poslední aktualizace 10.06.2020
Coiling
- nejčastější výkonem je coiling, kdy vak je vyplněn odpoutatelnými platinovými spirálkami → následně dochází k jeho trombotizaci a vyřazení z oběhu
- spirály se liší tuhostí, průměrem vlákna, tvarem, velikostí a délkou, případně povrchem
- existují různé 2D a 3D varianty
- odpoutání spirál se provádí elektrolyticky, hydraulicky nebo mechanickým uvolněním vodícího drátu
- použití flow diverterů, stentem či balonkem asistovaného coilingu rozšiřuje indikace coilingu i na aneuryzmata se širším krčkem (viz níže)
Průběh výkonu
- s ohledem na klinický stav pacienta informovat o plánovaném výkonu, jaký je jeho přínos, komplikace i alternativy
- u plánované aplikace stentu je nutná antiagregační příprava
- před výkonem zavést PMK, 2 flexily
- většinou probíhá v CA
- prevence nebezpečných pohybů v klíčových momentech výkonu (riziko perforace tepny)
- větší komfort pro nemocného i operatéra
- snadnější řešení kompliakcí
- výhodná je TCD monitorace (detekce embolizací u parciálně trombotizovaných aneuryzmat)
- v úvodu se podává HEPARIN 3000-5000jj i.v. ke snížení rizika trombembolie
- u čerstvého SAK jen 2000jj, ev. podat heparin až po aplikaci prvních spirál do výdutě
- během výkonu sledovat APTT, dle výsledku řídit další podávání heparinu
- nachystat PROTAMIN pro případ ruptury výdutě → viz zde
- přístupová cesta
- nejčastěji a.femoralis
- a.radialis, brachialis nebo axillaris, vzácně karotida
- vodící katetr a mikrokatetr je nutné k prevenci vzniku trombů kontinuálně proplachovat heparinizovaným fyziologickým roztokem
- první spirála musí být stabilní, vytváří konstrukci, která je vyplňována dalšími menšími spirálami
- kličové je i rozhodnutí o umístění poslední spirály:
- neúplné vyplnění výdutě zvyšuje riziko progrese aneuryzmatu a rebleedingu
- naopak nadbytečná spirála se obtížně zavádí a vytahuje, může se při stahování předčasně odpoutat a vyklouznout do mateřské tepny
- po výkonu je pacient hospitalizován na NCH nebo neurologické JIP a monitorován
Sledování stability uzávěru po endovaskulárním výkonu
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Výsledky endovaskulární léčby
- technickou úspěšnost EV léčby ovlivňuje:
- zkušenost pracoviště
- věk a klinický stav pacienta
- ev. přítomnost vazospazmů či elongace přístupových tepen
- nevýhodou EV terapie je menší stabilita uzávěru u velkých aneuryzmat, aneuryzmat se širokým krčkem nebo s intrasakulární trombózou
- u malých výdutí je kompletní okluze dosaženo v ~ 70-90%
- u velkých až gigantických výdutí v ~ 50%
- nekompletní uzávěr vede k reziduálnimu plnění části vaku
- příčiny inkompletního uzávěru:
- neúplné vyplnění krčku během výkonu
- stlačení spirál hemodynamickým působením před překrytím krčku neointimou
- vtlačení a posun spirál do trombu, který byl uvnitř výdutě
- inkompletní uzávěr může vést vlivem pulzujícího tlaku krve ke zvětšování výdutě, nicméně léčbu EV je možné opakovat a doplnit do vaku další spirály
