ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Karotická angioplastika a stenting

  [wpstatistics stat=pagevisits time=total id=6696] x  –  vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 10.11.2019

Vloženo 20.9.2019 , poslední aktualizace 05.10.2019

  • ~ 10-20% iCMP je způsobeno karotickou stenózou
    • riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI>70% až  26% / 2 roky,  závisí na symptomatologii, pohlaví  a tíži stenosy    [Rothwell, 2005]
    • u asymptomatické stenózy ACI >60 % je riziko ~ 11% / 5 let
  • CEA vede ke snížení rizika iCMP, prospěch z operace je ale jen při perioperačním riziku < 6% resp. 3% (asympt. stenosy)
  • alternativou k CEA je endovaskulární léčba
  • od r. 1994 došlo k výraznému zlepšení technologie (vč. nyní kontroverzní protekce) i zkušeností se stentováním
  • vyšší bezpečnost by mohli přinést nové potahované stenty  viz zde
  • studiemi prokázana rovnocenost PTA/STNT a CEA  (např. SAPPHIRE a CREST)
  • studie byly navrženy k průkazu noninferiority a soustředily se na pacienty s vysokým operačním rizikem (CHS + AP, nízká EF s kardiálním selháváním, plicní choroby atd)
    • metoda nepředstavuje vyšší riziko než CEA
    • metoda zabrání nejméně stejnému počtu CMP jako CEA
  • pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7)  by měli být řešeni spíše CEA (studie ICSS )
Studie srovnávající CEA a STNT
Studie srovnávající CEA a STNT

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Indikace k výkonu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Kontraindikace

  • významná vinutost nebo AS postižení oblouku aorty a/nebo proximální ACC znemožňující zavedení endovaskulárního katetru
  • přítomnost velkého množství kalcifikovaných plátů, které znemožňují remodelaci tepny pomocí PTA/STNT
  • průměr distální ACI < 3 mm znemožňující uložení distální protekce
  • intrakraniální aneurysma > 5 mm nebo AV malformace

Technické provedení

  • standardní odběry (KO, koagulace, ionty), ev. další dle dop. anesteziologa
  • na odd. před výkonem zavést flexilu, PMK, vyholit tříslo
  • podepsat souhlas s anestesií a informovaný souhlas s výkonem
  • prevence kontrastní nefropatie → viz zde

Medikamentózní příprava pacienta k PTA/STNT

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Monitorace v průběhu výkonu

  • výkon provádí neuroradiolog, dohled anesteziologa a neurologa
  • většinou v analgosedaci
  • monitorace EKG, TF, sat O2, kontroly TK á 5 min
    • nutná správná korekce TK v  průběhu celého výkonu (prevence hyperperfúzního syndromu)  parenterální antihypertenziva
    • cave bradykardie, někdy je nutné podat ATROPIN 0.5 mg i.v.  , může být podán též preventivně
  • monitorace neurologického nálezu (stav vědomí,  řeči, zorného pole, akrální  motoriky)
  • ev. monitorace TCD/TCCD
    • informace o hemodynamice
      • hyperperfuzní syndrom je asociován s významným zvýšením rychlosti toku krve v ACM během výkonu, současně je pokles PI a RI
    • detekce embolizací
      • mikroembolizace (většinou  v salvách)
        • při podání kontrastní látky (rozpuštěné bubliny vzduchu)
        • detekce částic uvolněných během kritických fází výkonu (zavedení distální protekce, predilatace, rozvinutí stentu, postdilatace a stažení protekce
        • rizikový faktor iCMP >  5 salv mikroembolizací
      • makroembolizace vede k přechodnému nebo trvalému omezení toku v ACM (okluze tepny)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Technika PTA/STNT

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

PTA a stenting stenózy ACI u pacienta s poradiační angiopatií

Po výkonu

  • extrakce sheathu a ošetření třísla na angiosále
  • pacient je observován na JIP
  • pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu min. 24 hodin)
  • sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
  • kontrolní neurosono do 24 hodin
    • zaznamenat PSV ve  střední úseku stentu a těsně za ním
    • stent arteficiálně zvyšuje rychlost toků
  • pokračovat v duální antiagregaci min. 4 týdny (1-3 měsíce)
Neurosonologické vyšetření - stent zachycen na transverzálním a longitudinálním řezu

Komplikace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Restenóza

  • časná (intimální hyperplazie) < 2-3 roky   Časná restenóza stentu v ACI vlevo (do 9 měsíců)
    • nízké riziko embolizace
  • pozdní (recidiva aterosklerózy) po > 3 letech
  • nižší riziko restenosy při použití stentu
  • vyšší riziko naopak při samotné  PTA a při primárně nedostatečné dilataci tepny
Restenóza ve stentu v ACI vlevo

Indikace k vyšetření

  • follow up
    • ultrazvuk –  metoda 1.volby     Neurosonologické vyšetření - stent zachycen na transverzálním a longitudinálním řezu
    • MRA může být zatíženo artefakty   MRA 3DTOF - artefakt ze stentu s falešně pozitivním nálezem restenózy
      • spíše je doporučováno kontrastní MRA (CE-MRA) než 3D-TOF
      • při použití stentgraftu (např. při ošetření aneuryzmatu) MRA  s k.l. neprůkazné, nutné provést CTA   MR s k.l. - výpadek signálu v místě stentgraftu Stentgraft v ACI na CTA, pseudoaneuryzma se neplní
    • CTA   Časná restenóza stentu v ACI vlevo (do 9 měsíců)  CTA - stent v ACI na zdrojových snímcích a při rekonstrukci
  • nové stenty jsou MR kompatibilní a nemělo by docházet k jejich migraci, pokud jsou pacienti uloženi do magnetického pole