• níže uvedené postupy jsou aditivní k rekanalizační terapii a cílí na oblast penumbry
  • většina z nich zatím nemá prokazatelnou klinickou účinnost
Podpora  perfúze v penumbře (přes okludovaný úsek a/nebo kolaterály)
  • expanse volumu / změna reologických vlastností krve
  • vasodilatační léčba
  • farmakologická a mechanická augmentace průtoku
Neuroprotekce neuronů v penumbře (jejich záchrana/prodloužené přežívání)
  • farmaka
  • hypotermie
  • hyperbarická oxygenace (HBOT)

Podpora perfúze

Hypervolémie, hemodiluce

  • principem je zlepšit rCBF v penumbře
  • předpokládaný účinek odvozen z principů fyziologie průtoku krve v cévách – pokles hematokritu (HTK) navozený hemodilucí zlepšoval v experimentu perfuzi kyslíku do ischemické oblasti
  • užíván nízkomolekulární dextran (který rovněž inhibuje aktivované krevní destičky) nebo hydroxyethylškrob (HES)
  • studie neprokázaly efekt proti placebu (OR 1.1)

Vasodilatancia

  • vasodilatancia jsou studována u akutní iCMP > 4 desetiletí
    • xantinové preparáty (navíc ↓ viskozitu, ↓ agregaci trombocytů, ↑ flexibilitu ery)
    • pentoxifyllin
  • klinický efekt studiemi neprokázán

Albumin

  • snižuje oxidativní stres, udržuje onkotický tlak plazmy, experimentálně snižuje edém, zlepšuje regionální průtok
  • RCT studie fáze 3  ALIAS2  neprokázala efekt 25% albuminu (2mg/kg do 5h od vzniku iktu) oproti placebu

Augmentace mozkové cirkulace

Farmakologicky navozená hypertenze
  • např. phenylephrinem [Shin, 2008]
  • zvýšení systémového tlaku může vést ke zlepšení regionálního CBF cestou kolaterál
  • zdá se, že  část pacientů v hyperakutním stadiu může mít z lehké elevace TK benefit, ale žádná kritéria nejsou validizována
  • většina pacientů v akutním stádiu má však v rámci stresové reakce TK již tak dost vysoký
Endovaskulární parciální okluze aorty
  • např. pomocí dvoubalónkového katetru NeuroFlo® (studie SENTIS Partial Aortic Occlusion for Cerebral Perfusion Augmentation – Safety and Efficacy of NeuroFlo® in Acute Ischemis Stroke Trial ) [Shuaib, 2011]
  • splanchnické orgány obsahují kolem 25% celkového objemu krve, v podmínkách aortální okluze může být až 800 ml krve převedeno do systémové cirkulace během několika sekund
  • vyrovnání venózního a fokálního tkáňového tlaku vede v rovnoměrnému rozdělení  efektivního odtoku krve, čímž  dojde ke zrušení cerebrálního venózního steal fenoménu
NeuroFlo
Extrakorporální kontrapulsace (EECP)
  • cyklická pneumatická komprese DKK k podpoře diastoly v krčních a mozkových (MCA) tepnách  [Alexandrov, 2008]
  • probíhá randomizovaná studie

více o EECP u kardiaků viz zde

Extrakorporální kontrapulsace (EECP)
Princip extrakorporální kontrapulsace (EECP)
 AHA/ASA 2019
  • nepodávat volumoexpandéry (III/A)
  • přístrojové augmentace mozkové cirkulace je neužitečná (III no benefit /B-R)
  • vasodilatancia (pentoxifyllin apod.) nejsou doporučena (III/A)

Neuroprotekce

  • základním předpokladem neuroprotektivního působení a tím ovlivnění ischemie je zachování zbytkového krevního proudu v ischemickém ložisku, který umožní dodávku léku do této oblasti a dále dosažení včasné rekanalizace uzavřené tepny
Hlavní patogenní mechanismy ischemické kaskády
excitotoxicita (desítky minut  až 2 hodiny od vzniku příhody)

zánět (hodiny až dny)
apoptóza (dny až týdny

Hlavní cíle neuroprotekce:

  • ovlivnění ischemické kaskády, čímž se zvýší šance na přežití neuronů a gliových buněk v penumbře. Tyto látky inhibují zejména excitační aminokyseliny (hlavně glutamát)  a zabraňují masivnímu vstupu kalcia do buňky v oblasti ischemie
  • protizánětlivá léčba – v ischemickém ložisku jsou přítomny známky zánětu, zánětlivé mediátory a indukce zánětu poškozuje ischemickou tkáň
    • prokázán jistý efekt statinů
  • snížení metabolických nároků mozkové tkáně (hypotermie)
    • méně NÚ je u mírné či střední hypotermie (34-35° C)
    • jasný klinický přínos zatím neprokázán
    • aktuálně probíhá např. studie EuroHYP-1
  • zvýšený přísun kyslíku  (HBOT)
    • klinické studie nekonkluzivní či negativní, meta-analýza neprokázala klinický benefit u iCMP
 AHA/ASA guidelines 2019
  • žádný z neuroprotektivních postupů (farmakologických i nefarmakologických) není doporučen (III/A)