ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE
Ostatní terapeutické postupy
Vloženo 01.12.2019 , poslední aktualizace 21.05.2020
- níže uvedené postupy jsou aditivní k rekanalizační terapii a cílí na oblast penumbry
- většina z nich zatím nemá prokazatelnou klinickou účinnost
Podpora perfúze v penumbře (přes okludovaný úsek a/nebo kolaterály)
|
Neuroprotekce neuronů v penumbře (jejich záchrana/prodloužené přežívání)
|
Podpora perfúze
Hypervolémie, hemodiluce |
- principem je zlepšit rCBF v penumbře
- předpokládaný účinek odvozen z principů fyziologie průtoku krve v cévách – pokles hematokritu (HTK) navozený hemodilucí zlepšoval v experimentu perfuzi kyslíku do ischemické oblasti
- užíván nízkomolekulární dextran (který rovněž inhibuje aktivované krevní destičky) nebo hydroxyethylškrob (HES)
- studie neprokázaly efekt proti placebu (OR 1.1)
Vasodilatancia |
- vasodilatancia jsou studována u akutní iCMP > 4 desetiletí
- xantinové preparáty (navíc ↓ viskozitu, ↓ agregaci trombocytů, ↑ flexibilitu ery)
- pentoxifyllin
- klinický efekt studiemi neprokázán
Albumin |
- snižuje oxidativní stres, udržuje onkotický tlak plazmy, experimentálně snižuje edém, zlepšuje regionální průtok
- RCT studie fáze 3 ALIAS2 neprokázala efekt 25% albuminu (2mg/kg do 5h od vzniku iktu) oproti placebu
Augmentace mozkové cirkulace |
Farmakologicky navozená hypertenze
- např. phenylephrinem [Shin, 2008]
- zvýšení systémového tlaku může vést ke zlepšení regionálního CBF cestou kolaterál
- zdá se, že část pacientů v hyperakutním stadiu může mít z lehké elevace TK benefit, ale žádná kritéria nejsou validizována
- většina pacientů v akutním stádiu má však v rámci stresové reakce TK již tak dost vysoký
Endovaskulární parciální okluze aorty
- např. pomocí dvoubalónkového katetru NeuroFlo® (studie SENTIS Partial Aortic Occlusion for Cerebral Perfusion Augmentation – Safety and Efficacy of NeuroFlo® in Acute Ischemis Stroke Trial ) [Shuaib, 2011]
- splanchnické orgány obsahují kolem 25% celkového objemu krve, v podmínkách aortální okluze může být až 800 ml krve převedeno do systémové cirkulace během několika sekund
- vyrovnání venózního a fokálního tkáňového tlaku vede v rovnoměrnému rozdělení efektivního odtoku krve, čímž dojde ke zrušení cerebrálního venózního steal fenoménu
Extrakorporální kontrapulsace (EECP)
- cyklická pneumatická komprese DKK k podpoře diastoly v krčních a mozkových (MCA) tepnách [Alexandrov, 2008]
- probíhá randomizovaná studie
| AHA/ASA 2019 |
|
Neuroprotekce
- základním předpokladem neuroprotektivního působení a tím ovlivnění ischemie je zachování zbytkového krevního proudu v ischemickém ložisku, který umožní dodávku léku do této oblasti a dále dosažení včasné rekanalizace uzavřené tepny
| Hlavní patogenní mechanismy ischemické kaskády |
|
excitotoxicita (desítky minut až 2 hodiny od vzniku příhody)
↓
zánět (hodiny až dny) ↓
apoptóza (dny až týdny
|
Hlavní cíle neuroprotekce:
- ovlivnění ischemické kaskády, čímž se zvýší šance na přežití neuronů a gliových buněk v penumbře. Tyto látky inhibují zejména excitační aminokyseliny (hlavně glutamát) a zabraňují masivnímu vstupu kalcia do buňky v oblasti ischemie
- protizánětlivá léčba – v ischemickém ložisku jsou přítomny známky zánětu, zánětlivé mediátory a indukce zánětu poškozuje ischemickou tkáň
- prokázán jistý efekt statinů
- snížení metabolických nároků mozkové tkáně (hypotermie)
- méně NÚ je u mírné či střední hypotermie (34-35° C)
- jasný klinický přínos zatím neprokázán
- aktuálně probíhá např. studie EuroHYP-1
- zvýšený přísun kyslíku (HBOT)
- klinické studie nekonkluzivní či negativní, meta-analýza neprokázala klinický benefit u iCMP
| AHA/ASA guidelines 2019 |
|