ISCHEMICKÉ CMP

Tranzitorní ischemická ataka

Vloženo 27.11.2020 , poslední aktualizace 16.06.2022

  • stanovení incidence a prevalence TIA je obtížné pro nejednotná kriteria, lze předpokládat podhodnocení
    • odhad  0.37-10 / 1000 obyvatel / rok (USA, Evropa)
    • incidence vzrůstá s věkem
  • i přes zdánlivě mírný průběh je TIA závažným prediktorem následného mozkového infarktu a smrti
      • po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících   [Coull, 2004]
  • důraz je v současnosti kladen na urgentní došetření etiologie a rychlé zahájení terapie
      • především u TIA do 48h je třeba diagnosticky i terapeuticky postupovat stejně jako u akutního mozkového infarktu
Riziko recidivy po TIA a minor stroke (Coull, 2004)

Definice

  • původní definice TIA (náhlý fokální neurologický deficit trvající < 24h, předpokládaného vaskulárního původu) je obsolentní
      • asi 30-50% s dg TIA má nález infarktu na MR DWI
      • při trvání TIA >30min je MR DWI pozitivní ve více než  60-70% případů
  • diskutabilní je skutečná praktická potřeba přesně definovat hranici mezi TIA a minor stroke  mimo klinické studie
 Nová definice TIA  [Albers, 2002]
Krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku nebo sítnice s klinickými symptomy trvajícími obvykle < 1h,  pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu

TIA nebo infarkt?

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

  • náhlý počátek
  • rychlé a kompletní odeznění příznaků
  • většinou trvá v řádu minut až desítek minut
  • obvykle ložiskové symptomy jako u infarktu
      • typicky hemiparéza
      • hemihypestézie
      • poruchy řeči (fatická porucha, dysartrie)
      • poruchy visu (hemianopsie, monokulární slepota – amaurosis fugax)
      • ataxie, dysmetrie
      • vestibulární syndrom
  • celkové příznaky (slabost, pocit na omdelní, zmatenost)  nejsou pro TIA typické, uplatňují se v dif dg.
  • pozitivní a globální příznaky obvykle nesvědčí pro TIA

Diagnostika

  • TIA se velmi často objevuje několik hodin nebo dní před CMP; může tedy sloužit jako varování i jako příležitost včasné prevenci
  • diagnostiku a terapii zahájit co nejdříve! – optimálně vyšetření cévním specialistou do 24h (TIA clinic)  (ESO 2021)
    • důraz na rychlost je kladen pro vysoké riziko recidivy a vzniku infarktu
    • řešit lze v rámci specializované ambulance (TIA clinic) nebo hospitalizací na iktové jednotce (dle lokálních zvyklostí a preferencí pacienta)
  • vzhledem k často již negativnímu neurologickému nálezu je pro diagnózu zasadní pečlivě odebraná anamnéza a s tím související dif. dg.
  • zasadní je odlišení jiných stavů než TIA („stroke mimics„)
  • podobně jako u iCMP nás některé další okolnosti navedou na etiologii příhody
    • anamnéza palpitací, arytmií, chlopenních vad spolu s příznaky z různých povodí nás nasměrují na kardiální etiologii (TOAST 2)
    • uniformní opakované ataky spíše svědčí buď o patologii na úrovni periferních tepen (větve Willisova okruhu, arterioly) nebo jiné etiologii
  • lze využít škály Dawson care score a DOT TIA  (Yuan, 2019)

Koho akutně hospitalizovat

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

ABCD2 score

  • tranzitorní ischemická ataka (TIA) je definována jako krátká epizoda neurologické dysfunkce v důsledku ložiskové ischemie mozku, míchy nebo sítnice bez akutního infarktu nebo poškození tkáně (negativní zobrazovací vyšetření)
  • jedná se o urgentní stav vyžadující rychlou diagnositku a léčbu, aby se snížilo riziko následné CMP
  • skóre ABCD2 je jednoduchý klinický predikční nástroj, který pomáhá stratifikovat pacienty s TIA dle rizika následné CMP
  • skóre je nutné používat společně s celkovým klinickým posouzením pacienta vč. nálezů na zobrazovacích vyšetřeních (mozku a cév)!
  • ≥ 4 body – doporučena hospitalizace (2-denní riziko iCMP je > 4%, 7-denní riziko 5.9 %!)
ABCD2 score
(max 7 bodů, vysoké riziko ≥ 4 )
A věk ≥ 60 let
1
B TKs ≥ 140 mmHg nebo TKd≥ 90 mm Hg
1
C klinické příznaky
hemiparéza
porucha řeči bez parézy
2
1
D trvání obtíží
<10 min
10-59 min
≥ 60 min
0
1
2
D diabetes mellitus
1
0-3
nízké riziko
2-denní riziko iktu: 1.0%
7-denní riziko iktu: 1.2%
90-denní riziko iktu: 3.1%
 lze došetřit ambulantně
4-5
střední riziko
2-denní riziko iktu: 4.1%
7-denní riziko iktu: 5.9%
90-denní riziko iktu: 9.8%
 spíše doporučena hospitalizace
6-7
vysoké riziko
2-denní riziko iktu: 8.1%
7-denní riziko iktu: 11.7%
90-denní riziko iktu: 17.8%
 doporučena hospitalizace

Diagnostika v akutní fázi

  • anamnéza
    • popis příznaků, rychlost nástupu, trvání
    • přidružené choroby, vaskulární rizikové faktory, medikace
  • základní klinické interní a neurologické vyšetření
    • vč. vyšetření šelestu srdečního a krkavic
  • zobrazení mozku – ideálně MR DWI do 24h ev CT+CT perfúze  (ESO 2021) (AHA/ASA 2013 I/B)
  • zobrazení tepen – neurosono ev. CTA/MRA (akutně u recentní TIA)  (AHA/ASA 2013 I/A)
    • význam charakteristiky plátu a detekce mikroembolických signálů nebyl dosud definován
    • při nálezu stenózy nad 50% na UZ je dop. nález potvrdit pomocí MRA nebo CTA (ESO 2021)
  • laboratorní vyšetření
    • KO + koagulace
    • základní biochemie
    • lipidy, screening na DM apod.
  • EKG
    • co nejdříve, poté EKG Holter ev. prolongovaná monitorace (loop recorder) na cca 3 týdny
  • TTE + ev. TEE srdce (PFO, aortální pláty, intracardiální léze, upřesnění TTE nálezu)
  • ev. EEG při dif dg rozpacích (stroke mimics)

→  etiologická dif. diagnostika a klasifikace viz zde

Diferenciální diagnostika

→ stroke / TIA mimics viz zde

Terapie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.