Hospitalizace na iktové jednotce

  • je doporučena hospitalizace na specializované iktové jednotce  (AHA/ASA 2019 I/A)
    • minimálně 24 hodin, ideálně 48-72 hodin
  • doporučena péče specializovaného multidisciplinárního týmu
  • relativní redukce mortality a dependence o 22% oproti léčbě na standardním oddělení  [Langhorne, 1997] 
    • při léčbě 100 pacientů jich o 5 méně zemře či zůstane dependentních (NNT 20)
    • benefit je obecný – u všech typů iCMP i u pacientů s různě těžkým deficitem
Stroke unit

Základní monitorace

  • monitorace sat O2  (udržovat sat O2> 94%)
    • čidlo na prst nebo ušní lalůček
    • oxygenoterapie při sat O2 < 94%, nepodávat u nonhypoxických pacientů   (AHA/ASA 2019 III/B-R)
  • TK a TF standardně á 30 minut
    • korekce ev. hypovolémie, hypotenze
  • EKG (min. 24 hodin)– při přijetí natočit 12ti svodové EKG, poté monitorace 3-svodovým EKG
    • především infarkty v pravé inzule mohou vést k poruše autonomního systému a ke kardiálním komplikacím (deprese ST, inverze T vln, laboratorně elevace troponinu)
    • pátrat po arytmiích (především fibrilace síní) – viz níže
  • monitorace stavu vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
    • frekvence dle stavu pacienta a základní diagnózy
    • častěji u rozsíhlého SAK, ICH, maligního edému
  • neurologický nález
    • NIHSS (většinou á 24h)
    • okulomotorika, stav zornic, ložiskové příznaky
    • v bezvědomí hodnocení kmenových reflexů
  • sledovat subj. obtíže – bolest hlavy, nauzea, vertigo, singultus

Rozšířená neuromonitorace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Žilní vstupy

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Krevní tlak

  • měření:
    • neinvazivní
    • invazivní (a.radialis, a.femoralis)   Invazivní monitorování TK (Deltran)
  • je nutná přiměřeně široká a dlouhá manžeta
    • obvod paže < 33 cm:  obvyklá manžeta 12 cm
    • obvod paže 33-41 cm:  manžeta  15 cm
    • obvod paže > 41 cm:  manžeta 18 cm

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ventilace a respirace

  • zajištění adekvátní oxygenace (sat O2 > 94%)  → oxygenoterapie
    • studie SO2S neprokázala benefit rutinního podávání O2
    • u nonhypoxických pacientů není aplikace O2 doporučena
  • testovat reflexy dýchacích test, pravidelně hodnotit riziko aspirace (řada pacientů má bulbární či pseudobulbární syndrom) → water swallow test
    • častou příčinou akutní respirační insuficience je aspirace anebo hromadění hlenů a slin v dýchacích cestách v důsledku  nedostatečného odkašlávání
  • při respirační infekci nasadit po odběru sputa a stěrů empiricky antibiotika, následně úprava atb terapie dle kultivace a citlivosti
  • při respirační insuficienci včas intubovat a ev. zahájit UPV
    • před indikací intubace brát v úvahu také případné předchozí přání pacienta, jeho celkový stav a prognózu
  • hyperbarická oxygenace (HBOT) není s výjimkou CMP v důsledku vzduchové embolizace doporučena  (AHA/ASA 2013 III/B)
 Známky respirační insuficience
  • dyspnoe, zapojení auxiliárního svalstva
  • tachykardie
  • dechová frekvence >  35/min
  • hypoxemie < 60 mm Hg (7.59 kPa) (při FiO2 0.4 maskou)
  • při hyperkapnii >  55 mm Hg (7.3 kPa) (kromě pacientů s chronickou hyperkapnií)

Arytmie, EKG

  • u akutních CMP je vysoká incidence arytmií  (až u 25% hospitalizovaných)
    • výskyt je nejvyšší v prvních 24h
    • spíš tachykardie než bradykardie
    • častěji u lézí hemisferálních než kmenových
  • některé arytmie jsou nezávažné (komorové / síňové extrasystoly), setrvalé tachyarytmie mohou vést k hypotenzi či kardiálnímu selhávání, což může vést i k progresi CMP
  • pátrat po fibrilaci síní  jakožto příčině iCMP
  • monitorovat EKG ≥ 24hodin  (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
  • u akutní CMP je častý výskyt EKG změn
    • postižen především ST úsek, změny mohou napodobovat i IM (elevace ST) , nikdy ale nejsou deprese ST!
  • v dif dg. vyloučit infarkt myokardu
  • situaci komplikuje častá elevace troponinu, která je ale většinou důsledkem cerebrálního inzultu

Péče o vnitřní prostředí

  • sledovat bilanci tekutin (á 6-24h)
  • udržovat normovolémii nebo mírnou hypervolémii
    • dle potřeby měřít CŽT
    • restrikce tekutin zvyšuje riziko ischemického deficitu (hlavně u SAK)
  • hemodiluce expanzí volumu není indikována, stejně tak není indikována vasodilatační léčba
  • sledovat biochemické parametry (ionty, urea, kreatinin, CRP, JT, osmolalita), KO+koagulace (cca 2-3x týdně, u nestabilních pacientů denně)
    • frekvence odběrů dle stavu pacienta a zjištěných abnormit
  • udržovat vodní a iontové hospodářství
  • kontroly ABR
    • akutně k detekci hypoxémie, hyperkapnie, acidózy/alkalózy
    • u stabilizovaných pacientů na UPV 2x denně
  • glukóza je hlavním zdrojem energie pro mozkovou tkáň, > 90% ener­gie získává mozek při oxidaci glukózy. I během hypoglykémie zůstává glukóza pro mozkový metabolizmus nejdůležitějším energetickým substrátem
  • poměr glukózy v mozku/séru = 0.6-0.7, při mozkových poraněních klesá na 0.2-0.4 ! (⇒ vyšší citlivost k hypoglykémii)
  • v akutní fázi CMP je hyperglykémie (stresová hyperglykémie, stresový diabetes) přítomna až u 2/3 pacientů, zhoršuje prognózu všech typů CMP i neurotrauma
    • metanalýza popisující nemocniční úmrtnost při výskytu hyperglykemie u kriticky nemocných ukázala, že už mírná hyperglykemie v rozmezí 6,1–8,0 mmol/l u nediabetiků je spojena s 3,9× vyšším rizikem úmrtí než u zcela normoglykemických jedinců  [Capes, 2000]
  • dle studie NICE-SUGAR  je optimální cílová glykémie v intenzivní péči < 10 mmol/l, přičemž korekce < 6 mmol/l již vedla k ↑mortalitě
    • u akutní CMP je doporučeno udržovat glykémii do 7.8-10 mmol/l (AHA/ASA 2019 IIa/C-LD)
    • důležitá je prevence a léčba hypoglykémie < 3.3 mmol  (AHA/ASA 2019 I/C-LD)
  • intenzivní korekce glykémie můževést k hypoglykémii
    • studie s mikrodialýzou ukázaly, že intenzivní inzulinoterapie může vést k nedostatku glukózy v mozku a k nárůstu laktátu a glutamátu  [Vespa, 2006]
  • dop. monitorace á 6h (glykemický profil), při kontinuálním podávání inzulinu častěji
  • inzulin HMR bolusově s.c. nebo i.v. ev. kontinuálně  i.v. (při gly > 8 mmol/l)  → inzulinový protokol

Tělesná teplota

Nauzea a zvracení

  • nejčastěji u IC krvácení, SAKu a kmenových CMP

  • i.v./i.m:  10 mg 1-3x denně (interval ≥ 6h)

    • i.v. podávat během 3-5 minut
  • maximální denní dávka  30 mg nebo 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti

KI:

  • GIT krvácení, mechanická obstrukce nebo GI perforace, u nichž stimulace gastrointestinální motility představuje riziko
  • feochromocytom nebo podezření na něj, s ohledem na riziko závažné hypertenze
  • tardivní dyskinesie v anamnéze
  • epilepsie (zvýšená frekvence aintenzita záchvatů)
  • parkinsonova choroba – kombinace s levodopou nebo DA agonisty
  • U starších pacientů je nutno zvážit snížení dávky, v závislosti na funkci ledvin, jater a celkovém stavu
  • insuficience ledvin
    • clearance kreatininu ≤ 15 ml/min – ↓ dávku o 75 %.
    • clearance kreatininu 15 -60 ml/min –  ↓ dávku o 50 %
  • u pacientů s těžkou poruchou funkce jater ↓ dávku o 50 %

TORECAN inj.
(thiethylperazinum, amp=1ml/6.5mg)

  • i.v.   1 amp  1-3 x denně (aplikovat pomalu – riziko hypotenze)
  • při prevenci pooperačního zvracení se aplikuje 1 amp i.m. 1/2 hodiny před očekávaným ukončením výkonu

KI: nepodávat dětem a dospívajícím do 15 let (vzhledem k riziku expy NÚ), těžší hypotenze

  • doporučuje se, aby pacienti během parenterálního podání leželi (i během intramuskulárního podání) a byli pečlivě monitorováni po dobu alespoň jedné hodiny po podání

  • i.v., i.m. :  8 mg  á  8-12 h    (i.v. aplikovat pomalu > 2 minuty)
  • jednorázová dávka max. 16 mg (riziko prodloužení QT intervalu)

  • u chemoterapie lze podat kont. infuzí 1mg/hod až po dobu 24 hodin – 4amp (16 mg) + 50 ml FR   (1ml = 0.32 mg) …. 2-4 ml/h (0.6 -1.2 mg/h)

KI: současné podání apomorfinu

  • clearance ondansetronu je významně snížena a sérový poločas výrazně prodloužen u jedinců se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater

Prevence a léčba GIT komplikací

  • GIT komplikace jsou časté a významně zhoršují morbiditu a mortalitu
  • nejčastější komplikace:
    • stresový vřed
    • gastroezofageální reflux (GER)
    • gastroparéza
    • paralýza střev (paralytický ileus)

      • ⇒  rtg, SONO ev.  CT břicha
    • zácpa / průjem
    • singultus

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Screening dysfagie, orální hygiena

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Výživa

→ více o výživě zde

  • v akutní fázi je častý katabolický stav, doporučuje se 150-170kJ/kg, využívat nutriční suplementy
  • časně zahájená výživa (do 24 hodin) snižuje riziko komplikací u pacientů s CMP
    • malnutrice zvyšuje riziko infekce, vede k úbytku svalové hmoty apod
  • preferována výživa enterální (zahájit < 7dní od CMP), parenterální výživu podávat vždy co nejkratší dobu
  • při dysfagii je často nutné včas zavést nazogastrickou sondu (NGS), která slouží nejen k aplikaci výživy a tekutin, ale je i významným opatřením proti aspiraci (prevence aspirační bronchopneumonie)
  • implementace protokolů ústní hygieny  (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)

Prevence infekce

  • používání bariérových pomůcek při kontaktu s pacientem, pečlivé mytí rukou personálu
  • prevence aspirace, včasná detekce zhoršené toalety dýchacích cest
  • u každého invazivního vstupu zvažovat jeho nutnost, ev. včas provést výměnu
    • riziko významně stoupá u flexily od 3.dne, u PMK od 5.dne, u CŽK od 7.dne
  • mikrobiologická monitorace
    • na JIP kultivace sputa (ev. stěr z krku a nosu) a moči 2x týdně
    • kultivační vyš. při překladu z jiného pracoviště
    • ev. včas pacienta izolovat (především překlady z ARO, NCH)
  • preventivní podávání atb není indikováno  (AHA/ASA 2018 III/B-R)

Včasná RHB a logopedická péče

  • co nejdříve RHB vč. vertikalizace
    • nicméně agresivní RHB < 24h  není prospěšná (studie AVERT)   (AHA/ASA 2019 III/B-R)
  • dobrý efekt mají mechanické pomůcky  
    • v 6/2019 byl FDA schválen exosuit ReStore Exosuit ReStore
  • efekt fluoxetinu na zlepšení motorických funkcí není prokázán

Delirium, anxieta, deprese

Anxiolytika

DIAZEPAM (diazepam) 5 mg tbl. p.o. á 6-8h d.p.
LEXAURIN (bromazepam) 1,5-3 mg p.o. á 8h
NEUROL (alprazolam) 0.25 mg po. á 8 h
APAURIN (diazepam) 2,5-5 mg inj. i.v. d.p

Antidepresiva

CITALEC (citalopram) 10-40 mg po.
CIPRALEX (escitalopram) 10-20mg po.
ZOLOFT, SERTRALIN (sertralin) 50-200mg po.
REMOOD (paroxetin) 20-40 mg po.
  • doporučeno rutinní testování strukturovaným dotazníkem, timing není jasný (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
  • při záchytu deprese indikována antidepresiva, pokud není kontraindikace. Následně sledovat efekt terapie  (AHA/ASA 2018 I/B-R)

→ Poststroke deprese viz zde

Polohování, prevence dekubitů

  • prevence dekubitů a bolestivých kontraktur
  • polohování, použití antidekubitální pomůcek

Edém mozku, nitrolební hypertenze

  • přehled léčby nitrolební hypertenze  → viz zde
  • podrobnosti k problematice maligní ischemie   → viz zde

Prevence trombembolie

Profylaxe a terapie akutních symptomatických záchvatů