OBECNÉ POSTUPY
Obecná terapie cévních mozkových příhod
Poslední aktualizace 20.04.2024, vloženo 25.09.2019
- management pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou je komplexní a zahrnuje:
- diagnostiku a specifickou léčbu cévní mozkové příhody
- obecnou léčbu pacientů s CMP
- podobná pro všechny typy cévních mozkových příhod (ischemické i hemoragické)
- kardiologická + všeobecná interní péče
- léčba komorbidit, prevence a léčba komplikací (infekce, VTE, nitrolební hypertenze, proleženiny atd.)
- vyšetření etiologie CMP a zahájení individuální sekundární prevence
- včasné zahájení rehabilitace (včetně logopedie, ergoterapie atd.)
- řešení následků CMP (spasticita, deprese, dysfagie, kognitivní poruchy)
- léčba komplikací a komorbidit je stejně důležitá jako specifická terapie, kteráale přitahuje větší pozornost
Hospitalizace na iktové jednotce |
- u okluze velké tepny je v akutním stadiu (před zahájením rekanalizace) vhodné vyvarovat se elevace honí poloviny těla (studie ZODIAC)
- vodorovná poloha zajistí lepší kolaterální oběh
- u konzervativně léčených pacientů a po endovaskulkárním výkonu je doporučena hospitalizace na iktové jednotce (ev. ARO dle stavu pacienta) (AHA/ASA 2019 I/A)
- minimálně 24 hodin, ideálně 48-72 hodin
- iktová jednotka zajistí péči specializovaného multidisciplinárního týmu
- léčba na iktové jednotce vede k relativní redukci mortality a dependence o 22% oproti léčbě na standardním oddělení [Langhorne, 1997]
- při léčbě 100 pacientů jich o 5 méně zemře či zůstane dependentních (NNT 20)
- benefit je obecný – u všech typů iCMP i u pacientů s různě těžkým deficitem
Základní monitorace
|
- monitorace sat O2 (udržovat sat O2> 94%)
-
čidlo na prst nebo ušní lalůček
- oxygenoterapie při sat O2 < 94%, nepodávat u nonhypoxických pacientů (AHA/ASA 2019 III/B-R)
-
-
TK a TF standardně á 30 minut (po IVT á 5-10 minut, dle situace)
- korekce ev. hypovolémie, hypotenze
-
EKG (min. 24 hodin)– při přijetí natočit 12ti svodové EKG, poté monitorace 3-svodovým EKG
-
především infarkty v pravé inzule mohou vést k poruše autonomního systému a ke kardiálním komplikacím (deprese ST, inverze T vln, laboratorně elevace troponinu)
-
pátrat po arytmiích (především fibrilace síní) – viz níže
-
-
monitorace stavu vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
-
frekvence dle stavu pacienta a základní diagnózy
-
častěji u rozsáhlého SAK, ICH, maligního edému
-
-
neurologický nález
-
NIHSS (většinou á 24h)
-
okulomotorika, stav zornic, ložiskové příznaky
-
v bezvědomí hodnotit výbavnost kmenových reflexů
-
-
sledovat subj. obtíže – bolest hlavy, nauzea, vertigo, singultus
Krevní tlak
|
- monitorace arteriálního krevního tlaku (TK) je základem hemodynamického monitorování v neurointenzivní péči
- jak hypotenze, tak hypertenze mohou zhoršit funkci životně důležitých orgánů a zhoršit výsledený outcome
- techniky monitorování TK:
- neinvazivní měření (častější)
- intermitentní (nafukovací manžeta) – zásadní je správná velikost manžety, iniciálně změřit tlak na obou pažích!
- manuální (auskultační, palpační metoda)
- automatické
- kontinuální
- metoda objemové svorky
- arteriální aplanační tonometrie
- intermitentní (nafukovací manžeta) – zásadní je správná velikost manžety, iniciálně změřit tlak na obou pažích!
- invazivní měření pomocí arteriální kanyly (automatizované)
- neinvazivní měření (častější)
- typ monitorace volit s ohledem na stav pacienta
- pacienti s nízkým rizikem – intermitentní oscilometrické měření tlaku
- vysoce rizikoví, hemodynamicky nestabilní pacienti – kontinuální měření tlaku (neinvazivní nebo invazivní)
- kriticky nemocní pacienti – kontinuální invazivní monitorování
- obvod paže < 33 cm: běžná manžeta 12 cm
- obvod paže 33-41 cm: manžeta 15 cm
- obvod paže > 41 cm: manžeta 18 cm
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Ventilace a respirace
|
- zajištění adekvátní oxygenace (sat O2 > 94%) → oxygenoterapie
- studie SO2S neprokázala benefit rutinního podávání O2 ⇒ u nonhypoxických pacientů není aplikace O2 doporučena
- testovat reflexy dýchacích test, pravidelně hodnotit riziko aspirace (řada pacientů má bulbární či pseudobulbární syndrom) → water swallow test
- častou příčinou akutní respirační insuficience je aspirace anebo hromadění hlenů a slin v dýchacích cestách v důsledku nedostatečného odkašlávání
- při respirační infekci nasadit po odběru sputa a stěrů empiricky antibiotika, následně úprava atb terapie dle kultivace a citlivosti
- při respirační insuficienci včas intubovat a ev. zahájit UPV
-
před indikací intubace brát v úvahu také případné předchozí přání pacienta, jeho celkový stav a prognózu
-
-
hyperbarická oxygenace (HBOT) není s výjimkou CMP v důsledku vzduchové embolizace doporučena (AHA/ASA 2013 III/B)
|
Známky respirační insuficience
|
|
Arytmie, EKG
|
- u akutních CMP je vysoká incidence arytmií (až u 25% hospitalizovaných)
- výskyt je nejvyšší v prvních 24h
- spíš tachykardie než bradykardie
- častěji u lézí hemisferálních než kmenových
- některé arytmie jsou nezávažné (komorové/síňové extrasystoly), setrvalé tachyarytmie mohou vést k hypotenzi či kardiálnímu selhávání, což může vést i k progresi CMP
- pátrat po fibrilaci síní jakožto příčině iCMP
- monitorovat EKG ≥ 24hodin (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
- u akutní CMP je častý výskyt EKG změn
- postižen bývá především ST úsek, změny mohou napodobovat i IM (elevace ST) , nikdy ale nejsou deprese ST!
- v dif dg. vyloučit infarkt myokardu
- situaci komplikuje častá elevace troponinu, která je ale většinou důsledkem cerebrálního inzultu
Péče o vnitřní prostředí
|
-
sledovat bilanci tekutin (á 6-24h)
-
udržovat normovolémii nebo mírnou hypervolémii
-
dle potřeby měřít CŽT
-
restrikce tekutin zvyšuje riziko ischemického deficitu (hlavně u SAK)
-
-
hemodiluce expanzí volumu není indikována, stejně tak není indikována vasodilatační léčba
-
sledovat biochemické parametry (ionty, urea, kreatinin, CRP, JT, osmolalita), KO+koagulace (cca 2-3x týdně, u nestabilních pacientů denně)
-
frekvence odběrů dle stavu pacienta a zjištěných abnormit
-
-
udržovat vodní a iontové hospodářství
-
kontroly ABR
-
akutně k detekci hypoxémie, hyperkapnie, acidózy/alkalózy
-
u stabilizovaných pacientů na UPV 2x denně
-
Glykémie → glykémie v neurointenzivní péči
- glukóza je hlavním zdrojem energie pro mozkovou tkáň, > 90% energie získává mozek při oxidaci glukózy. I během hypoglykémie zůstává glukóza pro mozkový metabolizmus nejdůležitějším energetickým substrátem
- poměr glukózy v mozku/séru = 0.6-0.7, při mozkových poraněních klesá na 0.2-0.4 ! (⇒ vyšší citlivost k hypoglykémii)
-
v akutní fázi CMP je hyperglykémie (stresová hyperglykémie, stresový diabetes) přítomna až u 2/3 pacientů, zhoršuje prognózu všech typů CMP i neurotrauma
- metanalýza popisující nemocniční úmrtnost při výskytu hyperglykemie u kriticky nemocných ukázala, že už mírná hyperglykemie v rozmezí 6,1–8,0 mmol/l u nediabetiků je spojena s 3,9× vyšším rizikem úmrtí než u zcela normoglykemických jedinců [Capes, 2000]
- dle studie NICE-SUGAR je optimální cílová glykémie v intenzivní péči < 10 mmol/l, přičemž korekce < 6 mmol/l již vedla k ↑mortalitě
- u akutní CMP je doporučeno udržovat glykémii do 7.8-10 mmol/l (AHA/ASA 2019 IIa/C-LD)
- důležitá je prevence a léčba hypoglykémie < 3.3 mmol (AHA/ASA 2019 I/C-LD)
- intenzivní korekce glykémie může vést k hypoglykémii
- studie s mikrodialýzou ukázaly, že intenzivní inzulinoterapie může vést k nedostatku glukózy v mozku a k nárůstu laktátu a glutamátu [Vespa, 2006]
-
dop. monitorace á 6h (glykemický profil), při kontinuálním podávání inzulinu častěji
- inzulin HMR bolusově s.c. nebo i.v. ev. kontinuálně i.v. (při gly > 8 mmol/l) → inzulinový protokol
Nauzea a zvracení
|
- nejčastěji u IC krvácení, SAKu a kmenových CMP
- i.v./i.m: 10 mg 1-3x denně (interval ≥ 6h)
- i.v. podávat během 3-5 minut
- maximální denní dávka 30 mg nebo 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti
KI:
- GIT krvácení, mechanická obstrukce nebo GI perforace, u nichž stimulace gastrointestinální motility představuje riziko
- feochromocytom nebo podezření na něj, s ohledem na riziko závažné hypertenze
- tardivní dyskinesie v anamnéze
- epilepsie (zvýšená frekvence aintenzita záchvatů)
- parkinsonova choroba – kombinace s levodopou nebo DA agonisty
- U starších pacientů je nutno zvážit snížení dávky, v závislosti na funkci ledvin, jater a celkovém stavu
- insuficience ledvin
- clearance kreatininu ≤ 15 ml/min – ↓ dávku o 75 %.
- clearance kreatininu 15 -60 ml/min – ↓ dávku o 50 %
- u pacientů s těžkou poruchou funkce jater ↓ dávku o 50 %
TORECAN inj.
(thiethylperazinum, amp=1ml/6.5mg)
- i.v. 1 amp 1-3 x denně (aplikovat pomalu – riziko hypotenze)
- při prevenci pooperačního zvracení se aplikuje 1 amp i.m. 1/2 hodiny před očekávaným ukončením výkonu
KI:
- nepodávat dětem a dospívajícím do 15 let (vzhledem k riziku expy NÚ), těžší hypotenze
- těžší porucha CNS, a/nebo komatózní stavy
- pacienti mají během parenterálního podání ležet (i během intramuskulárního podání) a být pečlivě monitorováni min. následující hodinu
- i.v., i.m. : 8 mg á 8-12 h (i.v. aplikovat pomalu > 2 minuty)
- jednorázová dávka max. 16 mg (riziko prodloužení QT intervalu)
- u chemoterapie lze podat kont. infuzí 1mg/hod až po dobu 24 hodin – 4amp (16 mg) + 50 ml FR (1ml = 0.32 mg) …. 2-4 ml/h (0.6 -1.2 mg/h)
KI: současné podání apomorfinu
- clearance ondansetronu je významně snížena a sérový poločas výrazně prodloužen u jedinců se středně těžkou až těžkou hepatopatií (⇒ max dávka 8 mg/d)
Prevence a léčba GIT komplikací
|
- GIT komplikace jsou časté a významně zhoršují morbiditu a mortalitu
- nejčastější komplikace:
- stresový vřed
- gastroezofageální reflux (GER)
- gastroparéza
- paralýza střev (paralytický ileus)
- ⇒ rtg, SONO ev. CT břicha
- ev. endoskopická desuflace
- zácpa/průjem
- singultus
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Tlumení bolesti
|
- bolesti jsou typicky u SAK, méně u ICH a ischemických CMP
- neléčená bolest se může podílet na dekompenzovaném tlaku, tachykardiích či neklidu pacienta
TRAMAL inj.
(tramadol, amp/1ml/50mg)
1 amp/50 mg s.c., i.m., pomalu i.v. á 4-6 hodin
1 amp + 100 ml FR inf. 50-100mg á 4-6 hodin
1 tbl/50 mg p.o. á 4-8 h
KI:
- hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku
- akutní otrava alkoholem, hypnotiky, analgetiky, opioidy nebo jinými psychotropními léčivými přípravky
- pacienti, kterým jsou podávány inhibitory MAO nebo je užívali během posledních dvou týdnů
- pacienti s epilepsií, která není léčbou dostatečně kontrolována
- substituční léčba drogové závislosti.
- u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater je eliminace tramadolu prodloužena ⇒ zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami
- současné užívání se sedativy (např. benzodiazepiny) může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti
DOLSIN inj.
(pethidin, amp/1ml/50mg nebo 2ml/100mg)
s.c./ i.m. 25-100 mg (0.5-2 ml) á 8h
i.v. pomalu 25-50 mg (0.5-1 ml) á 8h
odstup dávek min. 4 hodiny
max dennní dávka 200 mg s.c., im a 150 mg i.v.
KI: nitrolební hypertenze, feochromocytom, status epilepticus, akutní otrava alkoholem a delirium tremens, akutní SVT , akutní IM, těžká hepatopatie, paralytický ileus, léčba inhibitory MAO
Indikace: léčba silné akutní bolesti po úrazech, operacích a k léčbě chronické bolesti při maligních tumorech, léčba nezvladatelné dušnosti (např. při selhání srdce, plicním edému, plicní embolii, nebo karcinomu plic). Uvolňuje spazmy hladkého svalstva zažívací soustavy a při ledvinové kolice
DIPIDOLOR inj.
(piritramidum, amp 2 ml / 15 mg)
Dospělí:
s.c. / i.m. – jednotlivá dávka 15 – 30 mg á 6-8 h
i.v. – jednotlivá dávka 7,5 – 22,5 mg , rychlost podání 10 mg za minutu
KI: pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku , u pacientů v kómatu, u pacientů s útlumem dechového centra
- zvýšení dávky provádět opatrně, aby bylo zabráněno akumulaci piritramidu, která by mohla zvýšit riziko dechové deprese. Od podání přípravku Dipidolor může uplynout až 24 hodin, než se dostaví plný analgetický účinek
- po podání může dojít k poklesu krevního tlaku (CAVE u hypovolemických pacientů nebo za přítomnosti konkomitantní tlumící léčby)
- kvůli výskytu bradykardie je podávat Dipidolor opatrně u pacientů s bradyarytmií – u těchto pacientů začít léčbu nižší dávkou
NOVALGIN inj.
((metamizol, 1amp/5ml/500mg)
5ml/500mg + 100 ml FR i.v. 30 minut á 8h
max. denní dávka 5g
KI: porucha kostní dřeně, hypotenze, akutní intermitující hepatická porfýrie, 3.trimestr a kojení, opatrně u ICH a SAK s ohledem na protidestičkový účinek
- I: silná akutní nebo chronická bolest, horečka nereflektující na jinou léčbu
- NÚ
- parenterální podání je spojeno s vysokým rizikem anafylakticko/anafylaktoidních reakcí
- agranulocytóza vyvolaná metamizolem je porucha imunoalergického původu a je nezávislá na dávce
- hypotenze
PERFALGAN inj.
(paracetamol, amp/50ml/500mg nebo amp/100ml/1000mg))
0.5-1g 4xd, infúze 15 min
minimální interval mezi dávkami 4 hodiny
maximální denní dávka 4 g
500-1000 mg á 6-8 h
maximální dávka 4g/d!
KI: závažná hepatocelulární insuficience
- indikován ke krátkodobé léčbě středně silných bolestí, zvláště po chirurgických výkonech a ke krátkodobé léčbě horečnatých stavů
- u pacientů s clearance kreatininu < 30 ml/min prodloužit interval na á 6h
SUFENTA inj.
(sufentanyl, 1ml/50ug nebo 5ml/250ug)
amp 5ml/250ug + 50ml FR (1ml=5ug) … bolus 1-4 ml (50-20 ug)
- dávka 0.5 μg/kg obvykle zajistí dostatečnou analgezii na 50 minut
- doplňkové dávky 10 – 20 μg
- v dávkách > 8 μg/kg vyvolává spánek a udržuje hlubokou na dávce závislou analgezii (viz níže)
anestesie v intenzivní péči: amp/5ml/250ug + 50ml FR (1ml=5ug) ….. kont. 0.06-0.2 ml/kg/h
KI: hypersenzitivita na léčivou /pomocnou látku
- předávkování: ev. dechový útlum, který může kolísat od bradypnoe k apnoe
ALGIFEN NEO gtt.
(metamizol 500 mg/ml + pitofenon 5 mg/ml perorální kapky, 1 ml=27gtt)
30 gtt (cca 5mg) á 6-8 h
- max. jednorázová dávka: 1000 mg (54 gtt)
- max. denní dávka 2-4g
KI: jaterní selhání, alergie
Indikace
- léčba spastických bolestí hladkého svalstva (spasmy trávicí trubice, žlučové a ledvinové koliky, tenesmy močového měchýře), spastické dysmenorey, spastické migrény a bolesti zubů.
- spasmoanalgézie před nebo po instrumentálním vyšetření a kontrola bolesti po malých operačních výkonech.
Výživa
|
- v akutní fázi je častý katabolický stav, doporučuje se 150-170kJ/kg, využívat nutriční suplementy
- časně zahájená výživa (do 24 hodin) snižuje riziko komplikací u pacientů s CMP
- malnutrice zvyšuje riziko infekce, vede k úbytku svalové hmoty apod
- preferována výživa enterální (zahájit < 7dní od CMP), parenterální výživu podávat vždy co nejkratší dobu
- při dysfagii je často nutné včas zavést nazogastrickou sondu (NGS), která slouží nejen k aplikaci výživy a tekutin, ale je i významným opatřením proti aspiraci (prevence aspirační bronchopneumonie)
- implementace protokolů ústní hygieny (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)
Prevence infekce
|
- používání bariérových pomůcek při kontaktu s pacientem, pečlivé mytí rukou personálu
- prevence aspirace, včasná detekce zhoršené toalety dýchacích cest
- u každého invazivního vstupu zvažovat jeho nutnost, ev. včas provést výměnu
- riziko významně stoupá u flexily od 3.dne, u PMK od 5.dne, u CŽK od 7.dne
- riziko významně stoupá u flexily od 3.dne, u PMK od 5.dne, u CŽK od 7.dne
- mikrobiologická monitorace
- na JIP kultivace sputa (ev. stěr z krku a nosu) a moči 2x týdně
- kultivační vyš. při překladu z jiného pracoviště
- ev. včas pacienta izolovat (především překlady z ARO, NCH)
- preventivní podávání atb není indikováno (AHA/ASA 2018 III/B-R)
Včasná RHB a logopedická péče
|
- co nejdříve RHB vč. vertikalizace
- nicméně agresivní RHB < 24h není prospěšná (studie AVERT) (AHA/ASA 2019 III/B-R)
- dobrý efekt mají mechanické pomůcky
- v 6/2019 byl FDA schválen exosuit ReStore
- v 6/2019 byl FDA schválen exosuit ReStore
- efekt fluoxetinu na zlepšení motorických funkcí není prokázán
Anxiolytika
DIAZEPAM (diazepam) 5 mg tbl. p.o. á 6-8h d.p.
LEXAURIN (bromazepam) 1,5-3 mg p.o. á 8h
NEUROL (alprazolam) 0.25 mg po. á 8 h
APAURIN (diazepam) 2,5-5 mg inj. i.v. d.p
Antidepresiva
CITALEC (citalopram) 10-40 mg po.
CIPRALEX (escitalopram) 10-20mg po.
ZOLOFT, SERTRALIN (sertralin) 50-200mg po.
REMOOD (paroxetin) 20-40 mg po.
- doporučeno rutinní testování strukturovaným dotazníkem, timing není jasný (AHA/ASA 2018 I/B-NR)
- při záchytu deprese indikována antidepresiva, pokud není kontraindikace. Následně sledovat efekt terapie (AHA/ASA 2018 I/B-R)
Polohování, prevence dekubitů
|
- prevence dekubitů a bolestivých kontraktur
- polohování, použití antidekubitální pomůcek
