DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE

Neutralizace antikoagulačního účinku

Vloženo 20.9.2019, poslední aktualizace 05.02.2022

Indikace k úpravě / přerušení antikoagulace

  • přerušení antikoagulace při akutním krvácení  (ZH
    • riziko ICH na VKA je 0.3-0.6%/ročně, na DOAC 0.1-0.2%   [Schlunk, 2015]
    • u pacientů na AK terapii (warfarin > DOAC) je ↑ riziko pokračujícího krvácení (v cca 30-50% případů)
  • přerušení antikoagulace před podáním IV trombolýzy (týká se především dabigatranu → viz  kapitola rekanalizační terapie u antikoagulovaného pacienta)
  • přerušení antikoagulace před operačním výkonem
  • úprava dávky při předávkování (dle laboratorního vyšetření) – především u warfarinu

Kategorizace krvácivých komplikací

  • pro řešení hemoragických komplikací je nezbytné zhodnotit závažnost krvácení
Těžké krvácivé komplikace
  • pokles koncentrace Hb ≥ 20 g/l
  • krvácení vyžadující podání krevních převodů (> 2 jednotky)
  • symptomatické krvácení (nitrosvalové, retroperitoneální,nitrooční)
  • krvácení stavitelné pouze invazivním výkonem
  • aktivní krvácení z jakéhokoli zdroje + hypotenze (systolický krevní tlak pod 90 mm Hg)
  • krvácení vyžadující hospitalizaci
Život ohrožující krvácení
  • ztráta celého objemu krve v průběhu 24 hodin (tj.asi 10 transfuzních jednotek erytrocytů)
  • pokles koncentrace Hb ≥ 50 g/l
  • ztráta 50% objemu krve během 3 hodin
  • pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/minutu
  • pokračující krevní ztráta větší než 1,5 ml/kg/minutu po dobu delší než 20 minut
  • krvácení nitrolební

LMWH

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Heparin

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Warfarin

  • závažné krvácení → přerušení léčby Warfarinem  + Kanavit + substituční léčba

Předávkování warfarinem bez krvácivých projevů

Předávkování warfarinem bez krvácivých projevů
Nepatrné zvýšení INR
  • do 10% horní hranice terapeutického rozmezí
  • není vysoké riziko krvácení (maximálně 2 body)
  • zhodnocení příčiny předávkování
  • návrat INR do terapeutického rozmezí beze změny dávky warfarinu je   pravděpodobný
  • ponechat stávající dávku warfarinu
  • častější laboratorní monitorování
INR 3,0-5,0
  • zhodnocení příčiny předávkování
  • snížení dávky warfarinu o 5-20% (na základě vypočtené kumulativní týdenní dávky) nebo vynechání dávky warfarinu
  • častější laboratorní monitorování
  • úpravu INR lze čekat během několika dní
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky warfarinu o 5-20%)
 INR 5,0 – 9,0
bez krvácení
 Nízké riziko krvácení (maximálně 2 body)
  • vynechání jedné nebo dvou dávek warfarinu, zhodnocení příčiny předávkování
  • častější laboratorní monitorování
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky warfarinu o 5-20%)
 Vysoké riziko krvácení (3 a více bodů)
  • vynechání jedné nebo dvou dávek warfarinu, zhodnocení příčiny předávkování
  • KANAVIT gtt 1-5 kapek per os
  • častější laboratorní monitorování
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky warfarinu o 5-20%)
INR nad 9,0
bez krvácení
 Nízké riziko krvácení (maximálně 2 body)
  • přerušení léčby warfarinem a zhodnocení příčiny předávkování
  • KANAVIT gtt 2-5 kapek per os
  • časté laboratorní kontroly (nejpozději následující den)
  •  v případě potřeby další KANAVIT gtt
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je INR v terapeutickém rozmezí (snížení dávky o 5-20%)
 Vysoké riziko krvácení (3 a více bodů)
  • přerušení léčby warfarinem a zhodnocení příčiny předávkování
  • KANAVIT 5-10 gtt per os
  • KANAVIT (amp/1ml/10mg) 1/2-1 amp  i.v.  (naředit s 5 ml aqua pro inj nebo 5% glukózou,  pomalu aplikovat rychlostí 3ml/min)
  • časté laboratorní kontroly (v intervalu 6-24 hodin)
  • při středně vysokém a vysokém riziku trombotické komplikace v době zrušení   tromboprotekce warfarinem nutno zajistit farmakologickou prevenci adekvátní dávkou nízkomolekulárního heparinu (LMWH)
  • pokračování v menší dávce warfarinu, jakmile je  INR v terapeutickém rozmezí
Jakékoli krvácení se subterapeutickým INR
  • je-li INR v subterapeutickém rozmezí (např. < 1,5), může být krvácení zapříčiněné jinými faktory než je warfarinizace a rušení antikoagulačního efektu warfarinu může být nepatřičné
  • při pochybnostech konzultovat hematologa

Efektivita léčebných postupů při korekci zvýšeného INR

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Kanavit

KANAVIT (amp/1ml/10mg) 1/2-1 amp i.v.  (naředit s 5 ml aqua pro inj nebo 5% glukózou, !!  pomalu aplikovat během 5-10 minut)

  • účinkuje až za několik hodin
Substituční terapie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

DOAC

  • zhodnocení závažnosti krvácení (lehké, středně těžké, závažné) a celkového stavu pacienta, zejména TK+ P, O2 sat
  • ošetření ev. zdroje krvácení a další lokální hemostatická opatření
    • mechanická komprese, endoskopická nebo chirurgická hemostáza
  • anamnéza:
    • jaký preparát, jaká dávka, čas od posledního podání, odhad doby eliminace DOAC dle ClCr a preparátu
    • další medikace + komorbidity
  • KO, antikoagulační testy dle konkrétního preparátu
  • dostatek tekutin, ev. hemodynamická podpora při velkých krváceních   → šok viz zde

Odhad kompletního odeznění účinku DOAC po jeho vysazení s ohledem na ledvinné funkce

Plánované vysazování DOAC před invazivním výkonem či operací s ohledem na renální funkce
Dabigatran Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban
riziko výkonu
 nízké
vysoké
 nízké
vysoké
CrCl (ml/min)
≥ 80 ≥ 24h ≥48h ≥ 24h ≥48h
50-80 ≥ 36h ≥72h ≥ 24h ≥48h
30-50 ≥48h ≥96h ≥ 24h ≥48h
15-30 KI KI ≥ 36h ≥ 48h
<15 DOAC kontraindikovány
Farmakokinetika NOAKu

Postup vycházející ze závažnosti krvácení

 Mírné krvácení
  • odložit nebo vynechat následující dávku
  • zhodnotit konkomintantní medikaci (interakce), ověřit indikaci antikoagulace a správnost dávky
 Středně těžké krvácení
  • ev. ošetření zdroje, lokální opatření ke stavění krvácení
  • vysadit DOAC
  • zvážit antidotum / substituční léčbu
  • zajistit dostatek tekutin, zvýšit diurézu (hlavně dabigatran je vylučován močí)
  • aktivní uhlí (< 2 h od užití DOAC )
  • podat destičky, pokud Tr < 60-80 x 109 /L  ev. krevní transfúze
  • zvážit jako adjuvans u koagulopatie/trombocytopatie
    • EXACYL  (tranexamová kyselina)  1g i.v. á 6h
    • OCTOSTIM  (desmopresin acetát)  0.3 ug/kg ve 100ml FR  iv. inf. během 15-30 minut (max 20 ug)
Závažné, život ohrožující krvácení
  • vše výše uvedené +
  • antidotum
  • pokud není antidotum dostupné, pak substituční léčba / hemodialýza (dabigatran)

    • PCC (Prothromplex)  50 IU/kg
  • hemofiltrace přes aktivní uhlí
  • i po podání antidota se může znovu obnovit signifikantní efekt DOAC a vést k rekurenci krvácení (více po podání andexanetu alfa, minimálně po podání idarucizumabu) ⇒ nutno pokračovat v klinickém i laboratorním monitorování pacienta
Eliminace DOAC
  • aktivní uhlí (pokud DOAC podán před < 2-4h)
  • ev. hemodialýza (u dabigatranu, pokud není k dispozici antidotum)
    • v případě renální insuficience při aPTT>80s nebo dTT> 500ng/ml
Antidotum
  • vždy u život ohrožujících krvácení, ale zvážit i u velkých, život neohrožujících krvácení (EHRA 2018)
  • gatrany – rychle působící antidotum PRAXBIND (idarucizumab)  → viz zde
  • xabany – ONDEXXYA (andexanet)  → viz zde
  • univerzální antidotum ARIPAZINE (ciraparantag)  (xabany, gatrany, heparin, LMWH, fondaparin) je zatím ve stádiu testování

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Substituční terapie
  • přednost má podání antidota, pokud není dostupné, pak zvážit substituční léčbu při hladinách spec anti-Xa > 30ng/ml  [Steiner, 2017]

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Následný postup

  • kontrola koagulačních parametrů (dle typu antikoagulace)
    • je-li korekce dostatečná, pokračovat v pravidelném laboratorním monitorování (další odběr za 4-6 hodin), není-li korekce dostatečná, pak konzultovat hematologa
  • zhodnotit příčinu předávkování (lékové interakce, dietní chyba u warfarinu, non-compliance)
  • zahájit prevenci TEN dle stupně rizika tromboembolie
    • intermitentní pneumatická komprese (IPC)
    • LMWH / UFH