ISCHEMICKÉ CMP / NÁSLEDKY CMP

Vaskulární kognitivní deficit

Vloženo 20.9.2019 , poslední aktualizace 05.10.2020

cévní onemocnění mozku může vést k rozvoji kognitivního deficitu (VCI) resp. vaskulární demenci (VaD)
navíc ovlivňuje průběh ostatních demencí (AD)

nejedná se o uniformně probíhající onemocnění s typickým klinickým obrazem a průběhem (na rozdíl od AD)
různý fenotyp – řada pacientů má jen lehký, nerovnoměrně rozložený kognitivní deficit
často nejsou velmi dlouhou dobu splněna kritéria demence → dominující porucha paměti + porucha globální a progredující + zřetelné funkční omezení
proto je preferován termín vaskulární kognitivní deficit (Vascular Cognitive Impairment, VCI) [Hachinski, 1994]
- poruchu lze detekovat v počátečnách stádiích a léčbou snížit riziko progrese do demence (viz kritéria dále)

prevalence demence v ČR ~ 1%, z toho VaD trpí ~ 10-15 % z těchto pacientů
prevalence lehčích kognitivních poruch u nás není známa
riziko vzniku demence u pacientů po CMP je 5x vyšší ve srovnání se zdravou populací stejného věku; nejvyšší je v prvních šesti měsících
pacienti s VaD mají ve srovnání se zdravou populací nižší pětileté přežití (39% oproti 75%)
- příčinou časnějšího úmrtí jsou především kardio- a cerebrovaskulární onemocnění.

k odlišení AD by mohl pomoci test barvocitu (tabulky podle Ishihary) – u AD je vnímání barev porušeno
- sensitivita 80.6% , specificita 87.5% u cut off hodnoty 32.5 [Arnaoutglou, 2017]

účelem každého screeningu je hrubé odlišení normy od patologie, výsledky nutno upřesnit specializovaným neuropsychologickým vyšetřením
v praxi nejčastěji využíváme Mini-Mental State Examination (MMSE)
- stručný, relativně malé nároky na vyhodnocení, nicméně je třeba dbát na správné provedení
- bez použití dalších testů má však jen malou výpovědní hodnotu o charakteru kognitivního deficitu
- není senzitivní na poruchy exekutivních funkcí (časté u VCI) – vhodné přidat alespoň clock drawing test (CDT)
při specializovaném vyšetření je třeba brát v potaz aktuální možnosti pacienta, myslet na zvýšenou unavitelnost kognitivně alterovaných pacientů a tomu přizpůsobit dobu testování i výběr testů

Příklady neuropsychologických testových metod vhodných pro zjišťování deteriorace kognitivních funkcí
Intelekt – globální stav	Wechslerovy testy inteligence (WAIS-R, popř. WAIS-III)
Paměť	Wechslerův test paměti (WMS-III) Rey-Osterriethova figura
Exekutivní schopnosti	Trail Making Test – část B Stroop Test Cognitive Estimation Test Wisconsin Card Sorting Test
Řečové schopnosti	Testy verbální fluence Token Test popř. Western Aphasia Battery
Vizuo-spaciální a konstrukčně-praktické schopnosti	Rey-Osterriethova figura Clock Drawing Test (CDT) Kostky a Skládanky z WAIS-R
Psychomotorické tempo	Symboly z WAIS-R Trail Making Test – část A
Pozornost	Trail Making Test – část A Opakování čísel z WAIS-R
Symbolické schopnosti – orientačně	čtení, počty, psaní + kresba postavy
Emotivita – deprese	Beck Depression Inventory
Chování	Instrumental Activity of Daily Living Neuropsychiatric Inventory Neurobehavioral Rating Scale

při tvorbě diagnostických kritérií se původně vycházelo z modelu kognitivních změn u Alzheimerovy nemoci (AD) s dominantním poškozením hippokampu a tedy paměti. Cévní onemocnění však může vést k rozsáhlým defektům kognitivních funkcí a paměť přitom může zůstat intaktní
rozlišující nemusí být ani průběh – ne všechny vaskulární kogntiivní deficity probíhají skokově, např. subkortikální ischemické postižení se průběhem více blíží AD, klinicky však dominuje porucha exekutivních funkcí než paměti.
je otázka, zda vůbec lze vytvořit všeobecně aplikovatelná diagnostická kritéria u onemocnění s širokým etiopatogenetickým podkladem a pestrým klinickým obrazem. Někteří proto preferují vytvoření diagnostických kritérií pro jednotlivé subtypy VaD (viz např. diagnostická kritéria subkortikální ischemické postižení navržená Erkinjunttim).

Hachinski Ischemic Score (HIS)
používáno od r.1974
může sloužit k orientačnímu rozlišení mezi multiinfarktovou a Alzheimerovou demencí, avšak nikoliv k odlišení forem smíšených
- 0-4 body – vs.AD
- 7 a více – susp VaD