ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE
Trombolytické protokoly
889 x – vloženo 30.09.2019 , poslední aktualizace 03.09.2020
Obsah
Protokol korekce TK v průběhu trombolýzy
Před zahájením infúze a 24 hodin po ní udržovat TK < 185/110 mm Hg
- vyvarovat se rychlého poklesu TK (hypoperfúze → možné selhání kolaterálního zásobení)
- nesnažit se v prvních 48 hodinách o plnou korekci TK (ideálně na 140-160/90-100mmHg)
- zvlášť u velkých ischemií s nitrolební hypertenzí je třeba vyšší TK k zajištění CPP
- léky první volby: urapidil (EBRANTIL) , enalapril (ENAP) a labetalol (TRANDATE)
- monitorace TK:
- á 5 minut do nastavení dávky a korekce TK
- dále á 15 minut během prvních 2 hodin léčby a/nebo při nestabilním TK
- po stabilizaci TK á 60 minut do ukončení infúze
- parenterální léčba indikována pouze po nezbytně nutnou dobu
- po 24 hodinách zahájit šetrnou perorální medikaci (např ACE-I, Ca-blokátory, sartany ev. v kombinaci s diuretikem) a postupně redukovat medikaci parenterální → viz zde
Před zahájením trombolýzy |
TKs 180-229 mmHg / TKd 105-139 mmHg
TKs > 230 mmHg / Tkd > 140 mmHg
- Ebrantil: koarktace aorty, AV bloky II a III stupně, aortální stenóza. Kombinací s metoprololem (Betaloc) může dojít k zesílení bradykardizujícího účinku
- Enap: angioneurotický edém (i v anamnéze), porfyrie
- Isoket: užívání inhibitorů fosfodiesterázy (sildenafil), hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida
- Betaloc: astma bronchiale, AV bloky II. a III. stupně, významná bradykardie (TF <60/min) před zahájením terapie, nedostatečně kompenzovaná srdeční slabost, syndrom chorého sinu
- Nipruss: koarktace aorty, Leberova atrofie optiku, tabáková amblyopie, nedostatek vitaminu B12, metabolická acidóza, hypotyreóza, intrapulmonální arteriovenózní shunty, těžké jaterní selhání, léčba sildenafilem, hypotenze, těžké stenotické chlopenní vady, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
V průběhu trombolýzy |
Monitorace TK během prvních 24 hodin po začátku léčby
- 2 hodiny á 5-10 minut
- 22 hodin á 30 minut (při dekomp. hypertenzi častěji)
- po 24 h dle aktuálního stavu, minimálně á 1h, současně zahájit přechod na p.o. medikaci
Nežádoucí účinky trombolýzy
Hypofibrinogenémie po aplikaci tPA |
- většinou dochází jen k malému poklesu hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů v krvi, takže již krátce po IVT lze přikročit k eventuálnímu urgentnímu chirurgickému výkonu
- u hypofibrinogenémie je malá korelace nízkých hladin fibrinogenu (norma 1.8-4g/l) s rizikem ICH
- vyšší riziko krvácení většinou až při hladině < 1 g/l
- častá je spontánní úprava do 24-48 hodin
- při krvácivých projevech či přetrvávající nízké hladině (< 1 g/l) je nutná substituce:
- obsah fibrinogenu: 900-1300mg /1g
- úvodní dávka 1-2 g, infuzní podání musí být pomalé ~ 5 ml/min
- přípravek rozpustit (1g /50ml aqua pro injectione)
- před podáním zahřát na pokojovou nebo tělesnou teplotu.
- obsah fibrinogenu: 2mg/ml
- v úvodu podat 200-400ml a dále dle stavu pacienta
Menší krvácení v místě vpichu, z dásní, hematurie |
- podávání t-PA není třeba přerušit
- pečlivá monitorace pacienta, při progresi viz následující bod
- vhodná kontrola koagulace a trombocytů
- k posouzení, zdali přetrvává účinek trombolytika, lze stanovit:
- trombinový čas a hladinu fibrinogenu v plazmě
- ev. hladinu FDP (fibrin degradační produkty)
- euglobulinovou fibrinolýzu (vyšetření časově náročné, zkrácená verze cca 60 minut).
Masivní krvácení extracerebrální, podezření na krvácení intracerebrální |
- okamžitě přerušit aplikaci t-PA
- kontrolní odběry (KO, koagulace, fibrinogen)
- akutní CT mozku → klasifikace IC krvácení po TL
- substituce koagulačních faktorů není vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léku zpravidla nutná, dle potřeby lze podat:
Substituce koagulačních faktorů
- v úvodu podat 200-400ml a dále dle stavu pacienta
- ev. až do dávky 20 ml/kg
- 25 IU/kg i.v. rychlostí 60j/min (600jj=20ml)
- při těžké hypofibrinogenémii HAEMOCOMPLETTAN P/HS (1amp=1g)
Syntetická antifibrinolytika
- EXACYL (tranexamic acid) inj. i.v. 10 min 10ml (2mp=1000 mg) á 8h
- redukce dávky u nefropatie !
- kyselina epsilon aminokapronová – není u nás k dispozici
- ANTILYSIN SPOFA (aprotinin) inj. (10 tis. trypsin inhibičních jednotek-TIJ v 1 ml)
- bolus 100 tis. TIJ (10ml) i.v. + infúze 200-300 tis. TIJ (v 5% glukóze) během 3-4 hodin
- není u nás k dispozici
Orolinguální angioedém (anafylaktoidní reakce) |
- angioedém (incidence ~ 1-5%), častěji u pacientů užívajících ACEI (RR 13.6!) a u pacientů s lézi frontálního laloku a operkulo-inzulární oblasti (RR 9) [Hill, 2003] [Fröhlich, 2019]
- často postižena jen polovina jazyka (kontralaterálně k lézi) nebo pouze ret
- v.s. se jedná o anafylaktoidní (tedy nikoliv anafylaktickou) reakci – aktivace komplementového systému a kininové kaskády plazminem
- aktivace komplementu způsobuje degranulaci mastocytů s uvolněním histaminu ⇒ vazodilatace
- aktivace kininové kaskády vede ke zvýšení hladiny bradykininu, který způsobuje vazodilataci (vyšší prevalence u pacientů užívajících ACEI může být způsobena inhibicí plazmových kináz, které zodpovídají za odstraňování bradykininu) [Gauberti, 2018]
- bradykinin je dáván též do souvislosti s nežádoucími účinky tPA na CNS (↑ riziko ICH, větší edém) [Gauberti, 2018]
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Terapie
- zastavit infúzi tPA
- ihned i.v podat:
- PROTHAZIN (prometazin) 1 amp/25mg i.v. / DITHIADEN (bisulepin) 1 amp/1mg i.v.
- QUAMATEL (famotidin) 20 mg i.v inj.
- SOLU-MEDROL (methylprednisolon) 125 mg/2ml i.v. , ev. opakovat
- ev. ADRENALIN inj. im./sc. 0.3-0.5 ml
- u angioedému spojeného s ACE-I lze ev. podat selektivního antagonistu bradykininového B2 receptoru – FIRAZYR (icatibant)
- 30 mg /3ml s.c. v abdominální oblasti, ev. zopakovat za 6 a 12h
- u nás není k dispozici
- dle průběhu včas indikovat OTI
- vyšší riziko je u edému larynxu, orofarynxu a při rychlé progresi
Méně časté komplikace |
- nevolnost, zvracení, třesavka, vzestup teploty, kopřivka, bolest hlavy, křeče, zmatenost
- léčba je symptomatická
- zastavení infúze dle závažnosti NÚ