ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Trombolytické protokoly

Vloženo 30.09.2019 , poslední aktualizace 03.09.2020

Protokol korekce TK v průběhu trombolýzy

Před zahájením infúze a 24 hodin po ní udržovat TK < 185/110 mm Hg

  • vyvarovat se rychlého poklesu TK (hypoperfúze → možné selhání kolaterálního zásobení)
  • nesnažit se v prvních 48 hodinách o plnou korekci TK (ideálně na 140-160/90-100mmHg)
    • zvlášť u velkých ischemií s nitrolební hypertenzí je třeba vyšší TK k zajištění CPP
  • léky první volby: urapidil (EBRANTIL) , enalapril (ENAP) a labetalol (TRANDATE)
  • monitorace TK:
    • á 5 minut do nastavení dávky a korekce TK
    • dále á 15 minut během prvních 2 hodin léčby a/nebo při nestabilním TK
    • po stabilizaci TK á 60 minut do ukončení infúze
  • parenterální léčba indikována pouze po nezbytně nutnou dobu
  • po 24 hodinách zahájit šetrnou perorální medikaci (např ACE-I, Ca-blokátory, sartany ev. v kombinaci s diuretikem) a postupně redukovat medikaci parenterální   → viz zde

TRANDATE inj.
(labetalol, 1amp/20ml/100mg)

25-50 mg (během alespoň 2 minut) á 10-15 minut
max. denní dávka 200 mg (dle příbalového letáku) – 300mg  (např. zde)

2 amp/200 ml FR (5%Glu)  (1ml=1mg)

– gravidita: v úvodu 20 mg/hod,  poté ev. á 30 min zvyšovat o dvojnásobek do max dávky 160 mg/h
– hypertenze po IM:  15mg/h, ev. zvyšovat až do max dávky 120 mg/h
– hypertenze z jiných příčin: 2 mg/min s případným navyšováním dle klinické odpovědi

KI:   AV blok II a III st., kardiogenní šok, astma bronchiale

  • max. denní dávka při parent podání 200-300 mg/d
  • monitorovat TK a TF (cave bradykardie)

ISOKET inj.
(isosorbid dinitras, amp/1ml/1mg)

 ISOKET 0,1%  neředěný   (1ml=1mg) ……   0-20 ml/h
ev. v úvodu bolus 1-3 ml

KI:  může zvyšovat ICP, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida, perikardiální tamponáda

  • vede k vazodilataci kapacitních cévy a velkých arterií – ↑ venózní náplně a  ↓ žilního návratu (preloadu). Zkrácení doby plnění komor a nižší napětí stěny cévní ↓í nároky myokardu na energii a kyslík
  • při delším užívání vzniká tolerance, která odezní  24 od vysazení
  • nějkdy se doporučuje pauza od 0:00 do 6:00

EBRANTIL inj.
(urapidil, amp 5ml/25mg nebo 10ml/50mg)

50mg + 50ml FR (1ml=1mg) ……. 12.5 – 25 mg á 5 min

50mg + 50ml FR  (1ml=1mg) …. 0-20 ml/h

KI: aortální stenóza, koarktace aorty

  • hypertenzní krize, těžké formy hypertenze
  • snižování krevního tlaku u hypertenzních pacientů při operaci nebo v pooperačním údobí
  • účinek během 5 minut po inj i.v.
  • centrální i periferní účinek, na periferii převážně postsynaptické alfa-1-receptory a centrálně moduluje  aktivitu oběhových regulačních center

CATAPRES
(clonidin, amp/1ml/150ug)

1 amp (150 ug) + 100ml FR …..  50-100 ml během 15 min
2 amp (300 ug) + 50 ml FR i.v. (1ml = 6ug) ….. 0.03-0.08 ml/kg/min (pro 70kg pacienta  2-6 ml/h)

0.2-0.5 μg/kg/h
max 600ug/d

KI: AV blok 2. a 3.stupně, SSS, při léčbě neklidu může kombinace s i.v. haloperidolem vést k prodloužení QT intervalu ev. i k fibrilaci komor

ENAP inj.
(enalapril, amp 1ml/1,25mg)

0,625-1.25 mg (0.5-1 amp) i.v.  á  6-8 h
(aplikovat pomalu – cca 5 minut)

KI: anamnéza angioedému, druhý a třetí trimestr těhotenství

Poznámky:

  • při clearance kreatininu < 0,5 ml/s (hladina kreatininu/S > 265 μmol/l) zahajovací dávka ½ ampule (0,625 mg)

NIPRUSS inj
(nitroprusid, amp/60mg)

1 amp/60mg + 50ml Glu5%  (1ml=1.2 mg)  … 0.01-0.5 ml/kg/h  (0.2-10 ug/kg/min)
maximální doporučená rychlost infuze je 10ug/kg/min, a to na dobu max 10min

KI: hypotenze

  • rychlý účinek
  • při dialýze či renální insuficienci 1/2 dávka

PERLINGANIT inj.
(glycerol trinitras, 10ml/10mg)

neředěný bolus i.v.  1 ml během 3 minut
(u akutního selhání s edémem plic)

neředěný (1ml/1mg) i.v.   …. 0-10 ml/h

KI: akutní oběhové selhání (šok, oběhový kolaps), kardiogenní šok (pokud není zajištěn v levé komoře dostatečně vysoký tlak na konci diastoly pomocí intraaortální kontrapulsace nebo pomocí pozitivně inotropních léčiv),  závažná hypotenze/hypovolemie, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida, srdeční tamponáda

  • těžký anginózní syndrom, Prinzmetalova angina
  • selhání levé komory se subakutním a akutním plicním edémem, IM
  • řízená hypotenze
  • vede k relaxaci periferních tepen i žil,  ↓ preload i afterload
  • současná tPA a glyceroltrinitrátu může urychlit plazmatickou clearance tPA zvýšením průtoku krve játry
  • použití heparinu a roztoku glyceroltrinitrátu může vést k částečné ztrátě účinku heparinu, pokud jsou oba léky podávány současně intravenózně

ESMOCARD, BREVIBLOC inj.
(esmolol, amp 10ml/100mg)

  • perioperační oběhová nestabilita –  bolus 25–200 mg během 30-60s

  • protrahovanější stavy
    • zahájit bolusem 500ug/kg  (100kg = 50mg/5ml) / 1 min
    • poté kont. 25-50 µg/kg/min, pokud není efekt lze navyšovat až do 300ug/kg/min)

KI: šokový stav, závažnější bradykardie a bradyarytmie (závažné poruchy vodivosti AV uzlu a AVB 2. nebo 3. stupně bez zajištění kardiostimulací), tachyarytmie při syndromu preexcitace (s rizikem zablokování pomalé dráhy a navozením rezistentní tachyarytmie), feochromocytom bez současné léčby alfablokátorem, dekompenzovaný bronchospastický stav, těžší metabolická acidóza a přecitlivělost na esmolol hydrochlorid nebo na kteroukoli pomocnou látku. Opatrnosti je třeba při jakékoliv hypotenzi, srdečním selhání, bradykardii či bradyarytmii, vazospastické angině pectoris, poruše periferní cirkulace typu Raynaudova syndromu, anamnéze bronchiálních spasmů, diabetu mellitu s tendencí k hypoglykemiím a psoriáze.

  •  z nemocných > 65 let nebyly popsány žádné významné odchylky působení oproti mladší populaci.

→ více o esmololu zde

Před zahájením trombolýzy

TKs  180-229 mmHg / TKd 105-139 mmHg

TKs > 230 mmHg / Tkd > 140 mmHg

v kombinci s antihypertenzivy výše uvedenými

ISOKET 0.1% ,  NIPRUSS 

  • účinek je u obou okamžitý
  • efekt do 30 minut
Hlavní KI parenterálních antihypertenziv
Hlavní KI parenterálních antihypertenziv
  • Ebrantil: koarktace aorty, AV bloky II a III stupně, aortální stenóza. Kombinací s metoprololem (Betaloc) může dojít k zesílení bradykardizujícího účinku
  • Enap: angioneurotický edém (i v anamnéze), porfyrie
  • Isoket: užívání inhibitorů fosfodiesterázy (sildenafil), hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida
  • Betaloc: astma bronchiale, AV bloky II. a III. stupně, významná bradykardie (TF <60/min) před zahájením terapie, nedostatečně kompenzovaná srdeční slabost, syndrom chorého sinu
  • Nipruss: koarktace aorty, Leberova atrofie optiku, tabáková amblyopie, nedostatek vitaminu B12, metabolická acidóza, hypotyreóza, intrapulmonální arteriovenózní shunty, těžké jaterní selhání, léčba sildenafilem, hypotenze, těžké stenotické chlopenní vady, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

V průběhu trombolýzy

Monitorace TK během prvních 24 hodin po začátku léčby

  • 2 hodiny á 5-10 minut
  • 22 hodin á 30 minut  (při dekomp. hypertenzi častěji)
  • po 24 h dle aktuálního stavu, minimálně á 1h, současně zahájit přechod na p.o. medikaci

Nežádoucí účinky trombolýzy

Hypofibrinogenémie po aplikaci tPA
  • většinou dochází jen k malému poklesu hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů v krvi, takže již krátce po IVT lze přikročit k eventuálnímu urgentnímu chirurgickému výkonu
  • u hypofibrinogenémie je malá korelace nízkých hladin fibrinogenu (norma 1.8-4g/l) s rizikem ICH
    • vyšší riziko krvácení většinou až při hladině < 1 g/l
  • častá je spontánní úprava do 24-48 hodin
  • při krvácivých projevech či přetrvávající nízké hladině (< 1 g/l) je nutná substituce:
    • obsah fibrinogenu: 900-1300mg /1g
    • úvodní dávka 1-2 g, infuzní podání musí být pomalé ~ 5 ml/min
    • přípravek rozpustit (1g /50ml aqua pro injectione)
    • před podáním zahřát na pokojovou nebo tělesnou teplotu.
    • obsah fibrinogenu: 2mg/ml
    • v úvodu podat 200-400ml a dále dle stavu pacienta

Menší krvácení v místě vpichu, z dásní, hematurie
  • podávání t-PA není třeba přerušit
  • pečlivá monitorace pacienta, při progresi viz následující bod
  • vhodná kontrola koagulace a trombocytů
  • k posouzení, zdali přetrvává účinek trombolytika, lze stanovit:
    • trombinový čas a hladinu fibrinogenu v plazmě
    • ev. hladinu FDP (fibrin degradační produkty)
    • euglobulinovou fibrinolýzu (vyšetření časově náročné, zkrácená verze cca 60 minut).

Masivní krvácení extracerebrální, podezření na krvácení intracerebrální
  • okamžitě přerušit aplikaci t-PA
  • kontrolní odběry (KO, koagulace, fibrinogen)
  • akutní CT mozku
  • substituce koagulačních faktorů není vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léku zpravidla nutná, dle potřeby lze podat:
Hemoragický infarkt a SAK po IV trombolýze
Hemoragický infarkt
Subdurální hematom jako komplikace IVT (paradoxně u tohoto pacienta podána redukovaná dávka 0.6 mg/kg s ohledem na anamnézu GIT krvácení
Substituce koagulačních faktorů
Syntetická antifibrinolytika
  • EXACYL (tranexamic acid) inj. i.v. 10 min  10ml (2mp=1000 mg) á 8h
    • redukce dávky u nefropatie !
  • kyselina epsilon aminokapronová – není u nás k dispozici
  • ANTILYSIN SPOFA (aprotinin) inj.  (10 tis. trypsin inhibičních jednotek-TIJ  v 1 ml)
    • bolus 100 tis. TIJ (10ml)  i.v.  + infúze 200-300 tis. TIJ (v 5% glukóze) během 3-4 hodin
    • není u nás k dispozici

Orolinguální angioedém (anafylaktoidní reakce)
  • angioedém (incidence ~ 1-5%), častěji u pacientů užívajících ACEI (RR 13.6!) a u pacientů s lézi frontálního laloku a operkulo-inzulární oblasti  (RR 9) [Hill, 2003]  [Fröhlich, 2019]   Angioedém
  • často postižena jen polovina jazyka (kontralaterálně k lézi) nebo pouze ret
  • v.s. se jedná o anafylaktoidní (tedy nikoliv anafylaktickou) reakci –  aktivace komplementového systému a kininové kaskády plazminem
    • aktivace komplementu způsobuje degranulaci mastocytů s uvolněním histaminu ⇒ vazodilatace
    • aktivace kininové kaskády vede ke zvýšení hladiny bradykininu, který způsobuje vazodilataci (vyšší prevalence  u pacientů užívajících ACEI může být způsobena inhibicí plazmových kináz, které zodpovídají za odstraňování bradykininu)  [Gauberti, 2018]
    • bradykinin je dáván též do souvislosti s nežádoucími účinky tPA na CNS (↑ riziko ICH, větší edém)   [Gauberti, 2018]

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

  • zastavit infúzi tPA
  • ihned i.v podat:
  • u angioedému spojeného s ACE-I lze ev. podat selektivního antagonistu bradykininového B2 receptoru – FIRAZYR (icatibant)
    • 30 mg /3ml s.c. v abdominální oblasti, ev. zopakovat za 6 a 12h
    • u nás není k dispozici
  • dle průběhu včas indikovat OTI
    • vyšší riziko je u edému larynxu, orofarynxu a při rychlé progresi

Anafylaktická reakce

→ postup při anafylaktické reakci

Méně časté komplikace
  • nevolnost, zvracení, třesavka, vzestup teploty, kopřivka, bolest hlavy, křeče, zmatenost
  • léčba je symptomatická
  • zastavení infúze dle závažnosti NÚ