DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE
Rivaroxaban (Xarelto)
Vloženo 06.12.2019 , poslední aktualizace 29.11.2022
Rivaroxaban (XARELTO) je perorální antikoagulans používané k léčbě a prevenci VTE a k prevenci cévní mozkové příhody u osob s nevalvulární fibrilací síní prostřednictvím přímé inhibice faktoru Xa. Používá se jako alternativa k warfarinu, která nevyžaduje laboratorní sledování ani dietní omezení. Rivaroxaban patří do skupiny léků nazývaných přímá perorální antikoagulancia (DOAC)
Kontraindikace
-
přecitlivělost na rivaroxaban (nebo jakoukoli složku přípravku)
- pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin – clearance kreatininu < 0.25 ml/s (15 ml/min) → použít Cockcroft-Gaultův vzorec!
- všechny xabany jsou kontraindikovány při CrCl <15 ml/min (0,25 ml/s)
-
klinicky významné aktivní krvácení
- vrozené nebo získané léze/stavy považované za významný rizikový faktor závažného krvácení:
- aktivní nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů
- nedávné poranění mozku nebo míchy nebo chirurgický zákrok
- operace očí, cévní retinopatie
- nedávné intrakraniální krvácení
- známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, AVM, cévní aneuryzmata nebo jiné cévní anomálie (relativní kontraindikace).bronchiektázie nebo plicní krvácení v anamnéze
- nekontrolovaná těžká arteriální hypertenze
- spontánní/farmakologické (jiná antikoagulancia) poruchy hemostázy
- jaterní onemocnění s koagulopatií
- všechny DOAC jsou kontraindikovány u pacientů s onemocněním jater spojeným s koagulopatií a klinicky zjevným rizikem krvácení
- vyhněte se rivaroxabanu u pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughovy třídy B a C) nebo u pacientů s koagulopatií spojenou s onemocněním jater
- u pacientů s mírnou poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování
-
těhotenství a kojení (DOACs se nedoporučují)
-
není k dispozici dostatek údajů pro posouzení bezpečnosti a účinnosti DOACs užívaných během těhotenství
-
lék se vylučuje do mléka (pravděpodobně pouze <10 %) – nedoporučuje se užívat
-
-
souběžná léčba některými léky (zejména silnými inhibitory P-glykoproteinu)
-
ketokonazol, itrakonazol
-
makrolidy
-
-
stavy vyžadující VKA
- vyhnout se podávání DOACs u pacientů s mechanickou chlopní nebo středně těžkou mitrální stenózou (kontraindikace)
- nedoporučuje se u pacientů s protetickými srdečními chlopněmi nebo revmatickým onemocněním srdce (podle studie RIVER však rivaroxaban není horší než warfarin u bioprotetických chlopní MI)
- antifosfolipidový syndrom (APS)
-
intolerance galaktózy
-
u pacientů ve věku ≥ 75 let se doporučuje opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení do trávicího traktu ve srovnání s warfarinem a hlášeným počtům jiných DOACs při dlouhodobé léčbě
Mechanismus účinku
-
přímý vysoce selektivní inhibitor aktivovaného faktoru Xa
-
zabraňuje postupu koagulační kaskády přes konečnou společnou cestu, čímž zabraňuje tvorbě trombinu
-
-
neinhibuje trombin, neovlivňuje trombocyty
-
na rozdíl od nepřímých inhibitorů faktoru Xa (heparin, LMWH) rivaroxaban inhibuje jak volný, tak na sraženinu vázaný faktor Xa; účinek není závislý na přítomnosti AT III nebo jiných kofaktorů
- příznivý bezpečnostní profil bez hepatotoxicity
Farmakokinetika a farmakodynamika
- aktivní léčivo se snadnou a rychlou absorpcí
- maximální koncentrace 2-4 hod po podání, poločas 5-9 hodin u mladších a 11-13h u starších pacientů (Mueck, 2014)
- užívat s jídlem
- vysoká biologická dostupnost, vysoká vazba na albumin
- vylučování
- 1/3 dávky se vylučuje ledvinami nezměněna
- 2/3 dávky se po metabolizaci v játrech (přes CYP3A4, CYP2J2) vylučují ledvinami a stolicí
- v případě předávkování může absorpci ovlivnit aktivní uhlí + existuje selektivní antidotum (Adnexanet); rivaroxaban není dialyzovatelný
- rivaroxaban nepodávat pacientům s CrCl < 0.25ml/s (15 ml/min)
- prodlužuje INR, PT – testy ale nelze použít ke spolehlivému hodnocení účinku (na rozdíl od warfarinu)
Interakce
- není signifikantní interakce s atorvastatinem, omeprazolem, digoxinem ani midazolamem
- rizikoví pacienti:
- renální insuficience
- jaterní insuficience s koagulopatií ⇒ nepodávat DOAC
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Dávkování
- podává se perorálně s jídlem jednou denně (á 24 hodin)
- u pacientů s CrCl >50 ml/min není nutná žádná úprava dávkování
- u pacientů s BMI >40 nebo hmotností >120 kg se podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) z roku 2016 doporučuje vyhnout se použití rivaroxabanu vzhledem k nedostatku klinických údajů u této populace. Pokud se použije, ISTH doporučuje měřit vrcholovou a spodní hladinu pomocí testu anti-faktoru Xa
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Monitorace
- klinické sledování obvyklé u všech antikoagulovaných pacientů
- specifické laboratorní monitorování může být užitečné v selektovaných případech
Komplikace, nežádoucí účinky
Krvácení
- krvácení (> 10 %) je nejčastějším nežádoucím účinkem:
- epistaxe, krvácení z gastrointestinálního traktu, hematurie
- krvácení v místě chirurgického výkonu, punkce nebo katetru
- intrakraniální krvácení je ve srovnání s warfarinem méně časté
- naopak u krvácení z GIT a urogenitálního traktu je u rivaroxabanu vyšší riziko oproti warfarinu
rizikové faktory krvácení:
- bakteriální endokarditida
- základní vrozené nebo získané poruchy krvácení
- cévní retinopatie
- trombocytopenie
- nedávný zákrok/chirurgický zákrok, cévní mozková příhoda, neuraxiální zákroky
- nekontrolovaná hypertenze
- porucha funkce ledvin
- souběžné užívání jiných léků, které ovlivňují hemostázu
- pokročilý věk
- do 1-4 hodin od podání rivaroxabanu zvážit podání aktivního uhlí
- neexistují žádné přesvědčivé důkazy o antifibrinolytikách (kyselina tranexamová, kyselina aminokaproová) nebo systémových hemostatikách (desmopresin, aprotinin)
- antidota jsou stále spíše teoretickou možností (cena, dostupnost) → andexanet alfa
- andexanet alfa (prodávaný pod obchodním názvem Andexxa) je antidotum pro léčivé přípravky rivaroxaban a apixaban, pokud je třeba zvrátit antikoagulaci.
- antidotum nebo substituční léčbu vyhradit jen pro případy závažného krvácení (↑ riziko VTE).
| Studie ROCKET AF (střední doba léčby 19 měsíců, celková doba 41 měsíců) | ||
| Xarelto 20mg/d | Warfarin (INR 2-3) | |
| závažné krvácení | 395 (3.6%) | 386 (3.45%) |
| fatální krvácení | 27 (0.4%) | 55 (0.8%) |
| IC krvácení | 55 (0.8%) | 84 (1.2%) |
| pokles Hb | 305 (4.3%) | 254 (3.6%) |
| non-major bleeding |
1185 (16.7%) | 1151 (16.2%) |
Obecné nežádoucí účinky
- hematologické:
- anémie – často v důsledku krvácení
- mírná, obvykle přechodná trombocytopenie
- gastrointestinální poruchy: bolesti břicha
- dermatologické: pruritus, kožní puchýře
- CNS: závratě, bolesti hlavy, nespavost, úzkost
- jaterní: zvýšení sérových transamináz na >3 x ULN, cholestáza
- neuromuskulární a kosterní: bolesti zad a svalové křeče
- bronchiektázie a plicní krvácení
- ostatní nežádoucí účinky jsou méně závažné a vzácné
Postup při předávkování
- pokud byl rivaroxaban podán během posledních 2 hodin, pak zvážit podání aktivního uhlí (doporučení s neprokázaným klinickým přínosem)
- antidotum (andexanet) nebo substituční léčbu vyhradit pouze pro předávkování se závažným krvácením (hrozí ↑ riziko VTE)