Management asymptomatické karotické stenózy

Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 27.02.2023

aterosklerotické postižení krkavic je významným rizikovým faktorem pro vznik CMP
klasifikace karotických stenóz
- asymptomatická x symptomatická (známky/příznaky mozkové nebo oční ischemie v předchozích 6 měsících)
- nízce x vysoce riziková
známky vysokého rizika:
- významná stenóza krkavice ≥ 50 % nebo zvýšený IMT krkavice o 1,5 mm
- detekce vulnerabilního/nestabilního plaku (charakteristiky jsou popsány dále)
- další významné a špatně kompenzované KV rizikové faktory (fibrilace síní, diabetes mellitus, metabolický syndrom atd.)

prevalence aterosklerotického onemocnění karotických tepen závisí na studované populaci a na prahové hodnotě stenózy použité pro zařazení do studie
- prevalence asymptomatické stenózy > 50% je 2-8%, prevalence asymptomatické stenózy > 80% je 1-2%
- prevalence stoupá s věkem (< 60 let – 0.5% stenóz > 50%, > 80 let – 10% stenóz > 50%)
riziko iCMP u asymptomatické stenózy > 50% je asi 1-2%/ rok
- dle populační studie a meta-analýzy riziko CMP stoupá se stupněm stenózy – riziko stenózy 80-99% je vyšší než u stenózy 50-79% [Howard, 2021]
- individuální parametry vyššího rizika (vulnerable plaque) viz níže
pacienti s asymptomatickou karotickou stenózou mají kromě vyššího rizika iCMP též zvýšené riziko IM ⇒ základem je proto intenzivní systémová terapie

zásadní studie (CEA vs. medikace)
- ACAS
  - ARR 6% /5 let (5.1% vs 11%)
- ACST
  - ARR 5.4% /5 let (6.4 vs 11.8%) při operačním riziku 2.8% [Halliday, 2004]
  - ARR 4.5% / 10 let (13.4% vs 17.9%) [Halliday, 2010]
- ACST-2 (CEA vs PTA u asymptomatických stenos)
  - n=3625 ( 1811 CAS, 1814 CEA)
  - procedurální CMP: neinvalidizující 2%, invalidizující 1%
  - 5 ti leté riziko fatálního či invalidizujícího iktu 2.5% v obou skupinách
studie SPACE-2 byla předčasně ukončena pro nedostatek financí
aktuálně probíhající významné studie:
- CREST-2 (medikace vs CEA+medikace / STNT+medikace) – předpokládané ukončení studie v r. 2020

screening asymptomatické stenózy krkavice v běžné populaci není běžně doporučován (neznámý poměr nákladů a přínosů)
doporučuje se vyšetřovat vybrané pacienty
- s ≥ 2 z následujících KV rizikových faktorů – arteriální hypertenze, hyperlipidémie, kouření, časného aterosklerotického onemocnění v rodinné anamnéze u příbuzného prvního stupně nebo ischemické cévní mozkové příhody v rodinné anamnéze
- se symptomatickým onemocněním periferních tepen (PAD), ischemickou chorobou srdeční (CAD) nebo aterosklerotickým aneuryzmatem aorty
opakované kontroly:
- u pacientů se stenózou krkavice > 50 % je vhodné každoročně zhodnotit progresi nebo regresi a odpověď na terapii
- u pacientů s normální či jen mírně zvětšenou IMT se opakované vyšetření nedopručuje (kvůli velmi pomalé rychlosti progrese)

konzervativní léčba je základem léčby u všech pacientů s karotickou stenózou (významně se sníží především riziko IM!)
novější práce ukazují, že agresivní konzervativní terapií lze dosáhnout relativně nízkéhjo rizika iCMP (~ 1.68%/rok) [Raman, 2013]

Protidestičkové léky

Antikoagulancia

protidestičkový lék + low-dose antikoagulace
- u selektovaných pacientů: ASA 100 mg + rivaroxaban 2x 2.5 mg
  - ve studii COMPASS zahrnovalo onemocnění karotid jak asymptomatické stenózy, tak pacienty s předchozí revaskularizací. Kombinace byla maximálně účinná u pacientů se „symptomatickým PAD“ definovaným jako současná přítomnost symptomatického onemocnění periferních tepen dolních končetin a onemocněním karotických tepen

TK ≤ 120/80 mm Hg (pokud je to možné s ohledem na komorbidity)
- preferenčně užít ACE-I
léčba snižující hladinu lipidů → cílové hodnoty lipidů
přísná kontrola glykémie
- u diabetiků glyk Hb < 53 mmol/mol, léčba resp. režimová opatření u ev. inzulinové rezistence
úprava životního stylu
- nekouřit
- redukce příp. obezity
  - dle některých doporučení cílové BMI <20-24!
  - obvod pasu ženy/muži <80/<94 cm
- fyzická aktivita (150 min/týden středně intenzivní aerobní aktivity nebo 75 min/týden intenzivní aerobní aktivity)
- zdravá strava (ryby, zelenina, omezit cukry)

pouze za podmínky peroperačních komplikací pracoviště <3%
stran srovnání bezpečnosti CEA/CAS jsou konfliktní údaje:
- studiemi SAPPHIRE a CREST prokázana z hlediska bezpečnosti rovnocenost PTA/STNT a CEA
- studie ACT 1 prokázala srovnatelnou bezpečnost i u asymptomatických stenos [Rosenfield, 2016]
- na druhou stranu dle analýzy 5 randomizovaných studií se zdá CEA bezpečnější než CAS [Moresoli, 2017]
pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7) by měli být řešení spíše CEA (studie ICSS )
při zvažování intervence brát v úvahu několik, níže uvedených aspektů, které pomohou selektovat vysoce rizikové pacienty (→ viz zde):