ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Management asymptomatické karotické stenózy

Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 03.04.2022

[toc]

  • pacienti s asymptomatickou karotickou stenózou mají především vyšší riziko IM, proto je základem intenzivní systémová terapie
  • prevalence asymptomatické stenózy > 50% je 2-8%, prevalence asymptomatické stenózy > 80% je 1-2%
  • prevalence stoupá s věkem
    • < 60 let – 0.5% stenos > 50%,   > 80 let – 10% stenos > 50%
  • riziko iCMP u asymptomatické stenózy > 50% je asi 1-2%/ rok
    • dle populační studie a meta-analýzy riziko CMP stoupá se stupněm stenózy – riziko stenózy 80-99% je vyšší než u stenózy 50-79%   [Howard, 2021]
    • individuální parametry vyššího rizika viz níže
  • zásadní studie (CEA vs. medikace)  
    • ACAS
      • ARR 6% /5 let (5.1% vs 11%)
    • ACST
    • ACST-2  (CEA vs PTA u asymptomatických stenos)
      • n=3625 ( 1811 CAS, 1814 CEA)
      • procedurální CMP: neinvalidizující 2%, invalidizující 1%
      • 5 ti leté riziko fatálního či invalidizujícího iktu 2.5% v obou skupinách
  • studie SPACE-2 byla předčasně ukončena pro nedostatek financí
  • aktuálně probíhající významné studie:
    • CREST-2 (medikace vs CEA+medikace / STNT+medikace)  – předpokládané ukončení studie v r. 2020

Konzervativní terapie

  • konzervativní léčba je základem léčby u všech pacientů s karotickou stenózou
    • významně se sníží riziko IM!
  • novější práce ukazují relativně nízké riziko iCMP při agresivní konzervativní terapii karotické stenózy (~ 1.68%/rok)   [Raman, 2013]

Antitrombotická medikace

  • ASPIRIN 100-300 mg/d
  • ev. při nesnášenlivosti či KI lze podat clopidogrel nebo ticlopidin
  • při alergii na ASA a rezistenci CLP zvážit ticagrelor (BRILIQUE)

→ protidestičkové léky v prevenci CMP

Ovlivnění cévních rizikových faktorů

  • TK < 135/85 mm Hg (u DM 130/80)
    • preferenčně užít ACE-I
  • statin cílové hodnoty lipidů
  • u diabetiků glyk Hb < 53 mmol/mol, léčba resp. režimová opatření u ev. inzulinové rezistence
  • nekouřit 
  • redukce příp. obezity
    • dle některých doporučení cílové BMI <20!
    • obvod pasu ženy/muži  <80/<94 cm
  • fyzická aktivita (> 30 min denně)

přehled cévních rizikových faktorů

Operační / endovaskulární léčba

  • pouze za podmínky peroperačních komplikací pracoviště <3%
  • stran srovnání bezpečnosti CEA/CAS jsou konfliktní údaje:
    • studiemi SAPPHIRE a CREST prokázana z hlediska bezpečnosti rovnocenost PTA/STNT a CEA
    • studie ACT 1 prokázala srovnatelnou bezpečnost i u asymptomatických stenos  [Rosenfield, 2016]
    • na druhou stranu dle analýzy 5 randomizovaných studií se zdá CEA bezpečnější než CAS   [Moresoli, 2017]
  • pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7)  by měli být řešení spíše CEA (studie ICSS )
  • při zvažování intervence brát v úvahu několik, níže uvedených aspektů, které pomohou selektovat vysoce rizikové pacienty (→ viz zde):

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.