Management asymptomatické karotické stenózy

Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 18.09.2020

pacienti s asymptomatickou karotickou stenózou mají především vyšší riziko IM, proto je základem intenzivní systémová terapie
prevalence asymptomatické stenózy > 50% je 2-8%, prevalence asymptomatické stenózy > 80% je 1-2%
prevalence stoupá s věkem
- < 60 let – 0.5% stenos > 50%, > 80 let – 10% stenos > 50%
riziko iCMP u asymptomatické stenózy > 50% je asi 1-2%/ rok
- dle populační studie a meta-analýzy riziko CMP stoupá se stupněm stenózy – riziko stenózy 80-99% je vyšší než u stenózy 50-79% [Howard, 2021]
- individuální parametry vyššího rizika viz níže
zásadní studie (CEA vs. medikace)
- ACAS
  - ARR 6% /5 let (5.1% vs 11%)
- ACST
  - ARR 5.4% /5 let (6.4 vs 11.8%) při operačním riziku 2.8% [Halliday, 2004]
  - ARR 4.5% / 10 let (13.4% vs 17.9%) [Halliday, 2010]
studie SPACE-2 byla předčasně ukončena pro nedostatek financí
aktuálně probíhající významné studie:
- CREST-2 (medikace vs CEA+medikace / STNT+medikace) – předpokládané ukončení studie v r. 2020
- ACST-2 (CEA vs PTA u asymptomatických stenos) – předpokládané ukončení studie v r. 2020

konzervativní léčba je základem léčby u všech pacientů s karotickou stenózou
- významně se sníží riziko IM!
novější práce ukazují relativně nízké riziko iCMP při agresivní konzervativní terapii karotické stenózy (~ 1.68%/rok) [Raman, 2013]

TK < 135/85 (u DM 130/80)
- preferenčně užít ACE-I
statin → cílové hodnoty lipidů
u diabetiků glyk Hb < 53 mmol/mol, léčba resp. režimová opatření u ev. inzulinové rezistence
nekouřit
redukce příp. obezity
- dle některých doporučení cílové BMI <20!)
- obvod pasu ženy/muži <80/<94 cm
fyzická aktivita (> 30 min denně)

pouze za podmínky peroperačních komplikací pracoviště <3%
stran srovnání bezpečnosti CEA/CAS jsou konfliktní údaje:
- studiemi SAPPHIRE a CREST prokázana z hlediska bezpečnosti rovnocenost PTA/STNT a CEA
- studie ACT 1 prokázala srovnatelnou bezpečnost i u asymptomatických stenos [Rosenfield, 2016]
- na druhou stranu dle analýzy 5 randomizovaných studií se zdá CEA bezpečnější než CAS [Moresoli, 2017]
pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7) by měli být řešení spíše CEA (studie ICSS )
při zvažování intervence brát v úvahu několik, níže uvedených aspektů, které pomohou selektovat vysoce rizikové pacienty (→ viz zde):