Rozdělení antikoagulancií

  Přímá antikoagulancia
Inaktivují samotné koagulační faktory přítomné v plazmě

Nepřímá antikoagulancia
Ovlivňují koagulační faktory snížením jejich tvorby v játrech.

Přímé inhibitory trombinu/faktoru Xa
Váží se na trombin / faktor Xa a tím blokují jejich funkci
Nepřímé inhibitory trombinu/faktoru Xa
Působí prostřednictvím aktivace antitrombinu (AT III)
 
  • gatrany (přímé inhibitory trombinu – DTI)
 
  • hirudin (přímý inhibitor trombinu – DTI)
Koagulační kaskáda
Koagulační kaskáda

Indikace k antikoagulační terapii

  • při rozhodování o nasazení antikoagulační léčby je třeba vycházet z individuálního posouzení rizika trombembolie a rizika krvácení.
riziko ischemie
CHA2DS2VAsc score
spontánní echokontrast
trombus v síni
riziko krvácení
HAS-BLED
ABC
ORBIS
HEMORR2HAGES
microbleeds

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • vyšší věk ani hemoragická transformace ischemie nejsou jednoznačnou kontraindikací následné antikoagulace
  • riziko ICH
    • VKA – 0.3-0.6% /rok
    • NOAK –  0.1-0.2% /rok
  • kontraindikací není s ohledem na risk/benefit ani zvýšené riziko pádů u starších pacientů (AAN guidelines 2014)
    • u pacientů s CHADS2 ≥2 je warfarin bezpečnější než ASA nebo žádná terapie i při zvýšeném riziku pádů
    • starší pacienti s rizikem iktu >2%/ročně by museli spadnout víc jak 300x ročně, aby warfarin nebyl považován za optimální léčbu  [Garwood, 2008] 
  • u pacientů s vysokým rizikem krvácení vč ICH jsou alternativou k warfarinu nová perorální antikoagulancia (NOAK) , aspirin odpovídající alternativou není
    • u pacientů se zvýšeným rizikem GIT krvácení je mezi NOAK preferován apixaban

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Studie s warfarinem u iktů arteriálního původu
Studie s warfarinem u iktů arteriálního původu
  • Studie WARSS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study) srovnávala účinnost warfarinu s cílovým INR 1.4-2.8 oproti ASA v dávce 325 mg. Randomizováno bylo 2206 pacientů s nekardioembolickým iktem. Tato studie neprokázala vyšší účinnost warfarinu oproti aspirinu v prevenci recidivy iktu a smrti (17.8 % vs. 16 %), ani výskyt hemoragických komplikací se v obou skupinách signifikantně nelišil (2.2 % warfarin vs 1.5 % aspirin). Efekt nebyl prokázán ani v podskupině pacientů po mozkovém infarktu s prokázanou stenózou či okluzí některé z velkých tepen
  • ve studii WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study) byla testována účinnost warfarinu s cílovým INR 2-3 oproti aspirinu u pacientů s angiograficky prokázanou symptomatickou intrakraniální stenózou větší jak 50 %. Studie byla předčasně ukončena z bezpečnostních důvodů pro velký výskyt krvácivých komplikací ve skupině pacientů léčených antikoagulancii. Primárního výstupního kritéria bylo dosaženo v obou větvích přibližně u 22 % pacientů
  • studie ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) srovnávala účinnost warfarinu s INR 2-3 (n=536) oproti 30-325 mg aspirinu (n=532) v sekundární prevenci u pacientů s TIA či mozkovým infarktem s předpokládaným arteriálním původem. Primárním výstupním kritériem byla smrt z vaskulárních příčin, nefatální iktus, nefatální infarkt myokardu, závažné krvácivé komplikace. Průměrná doba sledování byla 4.6 roku. Primárního výstupního kritéria dosáhlo 19 % pacientů na antikoagulační terapii a 18 % na aspirinu. Vyšší účinnost antikoagulační terapie oproti aspirinu v prevenci ischemických příhod (závažné ischemické příhody 62 vs 84) byla neutralizována vyšším výskytem závažnějších krvácení (45 vs 18)

Timing antikoagulační terapie

Monitorace u antikoagulační léčby

Při každé kontrole pacienta na antikoagulační terapii zjišťovat:

  • Adherence – compliance + opakovaná edukace každou návštěvu
    • ev. switch z warfarinu na NOAK při kolísajícím INR je podmíněn dobrou adherencí (vynechání jedné dávky NOAK má větší dopad než vynechání dávky warfarinu)
    • opakovaně poučovat o správném uživání léku,  nutnosti nosit rozpis medikace a kartičku týkající se antikoagulační terapie
  • Bleeding risk assessment  (každá návštěva)
    • opakovaně HAS-BLED score
    • pátrat po krvacivých komplikacích
    • ev. nasadit PPI
    • posoudit ev. nutnost redukce dávky nebo záměny AK
  • Creatinine clearance  (dle Cockcrofta-Gaulta)
    • sledování ledvinných funkcí, ev. úprava dávky u DOAC
    • á 12 měsíců u zdravých pacientů pod 75 let
    • á 6 měsíců (věk ≥ 75 let nebo fragilní)
    • interval CrlCl/10 měsíců při CrCl < 60 ml/min
  • Drug interaction –  ověřovat lékové interakce, ev. úprava dávky
    • léky zvyšující riziko krvácení (např. antirevmatika, verapamil u dabigatranu apod)
  • Examination a ostatní
    • sledovat TK, hmotnost
    • pátrat po rizikových faktorech krvácení
    • byly známky ev.  trombembolie?
    • vyskytly se nežádoucí účinky?
    • odběry mimo ClCr
      • minimálně 1x ročně, v individuálních případech častěji
      • minimálně KO, ledvinné a jaterní testy
      • ev. specifické testy k ověření účinku (viz další záložka)

Rekanalizační terapie u antikoagulovaného pacienta

Antikoagulační terapie a renální funkce

  • specifickou skupinu představují nemocní s renální insuficiencí
  • klasifikace chronického onemocnění ledvin (Chronic Kidney Disease – CKD) dělí nemocné na základě glomerulární filtrace  do 5ti skupin

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antikoagulační terapie a malignita

  • nádory i jejich léčba mohou vyvolat fisi, současně jsou nádory spojeny s vyšším rizikem trombózy a krvácení
  • menší práce s žilní trombózou ukázaly lepší účinnost NOAK oproti VKA a LMWH
  • v prevenci CMP nejsou s NOAKy u malignit velké zkušenosti, ve většině studií byla malignita vylučujícím kritériem
    • analýza dat studie ARISTOTLE  nicméně prokázala vyšší účinnost a bezpečnost apixabanu oproti VKA
    • důkazy pro účinnost LMWH v prevenci CMP u pacientů s fisi chybí