• pouze postižení CNS
  • obvykle rychle progredující až fulminantní zánět postihující střední až malé tepny mozku a míchy
  • důsledkem je vznik infarktů, někdy v kombinaci s hemoragiemi (~10%) [Calabrese, 1997]
  • tíže postižení je různá – od relativně benigních forem až po fulminantní formy s vysokou mortalitou
    • část onemocnění, probíhajících benigně, byla nazvána souhrně BACNS (Benign angiopathy of CNS). V současnosti se řadí spíše pod RCVS    [Calabrese, 2007]

Etiopatogeneza

  • etiopatogeneza je nejasná, předpokládá se spíše buňkami zprostředkovaná autoimunita
  • důsledkem je zánětlivé postižení cévní stěny, které způsobuje zúžení až okluzi tepen v kombinaci s trombózou

Epidemiologie

  • nejčastěji ve 4.-6. dekádě (popsány ale i případy v 7 měsících věku i 78 letech)
  • častěji u mužů než u žen (7:3)
  • PACNS jako příčina iCMP je velmi vzácná (< 0.2% všech CMP)

Klinický obraz

PACNS je má variabilní průběh co se týče spektra příznaků, tíže i rychlosti progrese

  • průběh
    • je většinou progresivní s kumulací lézí CNS a zhoršujícím se deficitem
    • méně častý je remitentní (15%) či oligosymptomatický průběh (tzv. benigní PACNS)
  • příznaky
    • bolest hlavy (~ 60%), většinou chronická, s postupným rovojem
      • thunderchlap ceflaea spíše svědčí pro RCVS
    • kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí (~ 50%)
    • kognitivní deteriorace
    • epileptické záchvaty (~ 15%)
    • ložiskové příznaky
      • paréza, afázie, ataxie, poruchy senze apod
      • poruchy vizu (od nespecifických až po hemianopsie)
      • míšní příznaky  (~ 5-14%)    [Calabrese, 1997]
  • PACNS nemá klinické známky postižení jiných systémů, při jejich nálezu zvažovat jiné vaskulitidy:
    • rash, purpury, artritida ( polyarteritis nodosa nebo Churg-Strauss)
    • sinusitidy, plicní postižení (Wegenerova granulomatosa)
    • orální a genitální ulcerace, uveitis (Behcetova choroba)
    • lymfadenopatie a artritis (sarkoidóza)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Diagnostická kritéria [Calabrese, 1988]
  • neurologický deficit, který nelze vysvětlit jiným onemocněním
  • přítomnost vaskulitických změn na AG a/nebo histopatologicky
  • absence systémové vaskulitidy či jiného procesu, který by vedl k výše uvedenému AG nálezu

Obecně je PACNS velmi vzácná a diagnostika extrémně obtížná. Pomýšlet na ni lze u převážně mladších nemocných s absencí tradičních vaskulárních rizikových faktorů, projevy/anamnézou systémového onemocnění, typickým klinickým obrazem a nálezem na zobrazovacích metodách (parenchymu i tepnách).

  • definitivní diagnózu CNS vaskulitidy přinese pouze pozitivní biopsie
  • pokud není biopsie provedena nebo je negativní (CAVE falešná negativita), pak lze (při podezřelém klinickém a radiologickém nálezu) mluvit o možné PACNS a je třeba v rámci dif dg. vyloučit řadu jiných chorob (viz níže)

Laboratorní diagnostika

  • může být mírná elevace FW a CRP, ale většinou jsou v normě (naopak výrazná elevace by měla vést k podezření na sekundární vaskulitidu)
  • likvor
    • někdy iniciálně normální nález, v dalším průběhu bývá hyperproteinorhachie a mírná lymfocytární pleiocytóza (v 80-90%), reflektující aseptickou meningitidu  [Hajj-Ali, 2015]
      • na rozdíl od PACNS, mají pacienti s RCVS většinou negativní likvorologický nález
    • někdy pozitivní oligoklonální pásy
    • nutno vyloučit nádorové buňky, bakteriální či virový zánět
  • v rámci dif. dg. odběry na vaskulitidy

Zobrazovací metody

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Biopsie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Vyloučení jiného onemocnění s obrazem vaskulitidy

  • systémová onemocnění, parainfekční a neoplastické syndromy (viz dif dg dále)

Diferenciální diagnostika

V rámci dif dg je třeba odlišit:

  • jiné typy vaskultid
  • nemoci, které vaskulitidu pouze napodobují (zde především vyloučit RCVSdif dg PACNS a RCVS)
Systémové vaskulitidy a choroby pojiva
Infekce (infekční vaskulitidy)
  • virové
    • herpes simplex encephalitis
  • bakteriální
    • meningovaskulární syfilis
  • mykotické
Onkologická onemocnění
  • lymfomy (např. paraneoplastická PACNS u Hodgkinovy choroby)
  • leukémie
  • atriální myxom
  • maligní angioendoteliomatóza
Různé

Terapie

  • problematická je nutnost rychlého rozhodnutí o zahájení imunosupresivní terapie u progredujících forem, kdy není dg. definitivně stanovena
  • průběh choroby resp. léčby nelze spolehlivě monitorovat
  • problematické je odlišení trvalého reziduální poškození CNS od aktivního zánětlivého procesu (důsledkem může být chybná eskalace imunosuprese s patřičnými nežádoucími účinky)
  • na léčbu nejsou randomizované studie, vycházíme z názoru odborníků (“expert consensus opinion”)

Imunosuprese

  • základem jsou kortikosteoridy a ev. imunosupresiva (nejčastěji cyklofosfamid)
    • imunosuprese ohrožuje pacienta četnými komplikacemi  (vždy pečlivě vážit včasný tapering či naopak eskalaci terapie)
  • určité zkušenosti jsou už i s přidatnou biologickou léčbou (rizuximab, tocilizumab) u  těžkých progredujích stavů nebo při intoleranci základní terapie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antiagregace a korekce rizikových faktorů

  • základem je antiagregace (ASA nebo CLP)
  • pouze v případě prokázané trombózy nebo pozitivity APL protilátek je indikován warfarin (DOAC nebyla v této indikaci klinicky testována)
  • agresivní korekce vaskulárních rizikových faktorů (statin, ACE-I atd)
  • dostatečná hydratace (riziko hypoperfůze např. po průjmech,febriliích apod.)

Intervenční výkony

  • malé zkušenosti, ve většině PTA studií byla cerebrální vaskulitida KI výkonu
  • při maligním průběhu lze zvážit PTA dominantní sympt. stenózy

Monitorace léčby

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

RCVS
PACNS
Pohlaví převažují ženy spíše muži
Rozvoj náhlý vznik
postupný
Průběh průběh monofazický
chronický, fluktuace
Likvor většinou normální
patologický nález
Angiografie vždy patologický nález, často těžké změny
úprava během několika týdnů (< 3 měsíce)
až v 50% negativní
Mozkový parenchym
norma ev. ICH, SAK či edémy podobné jako u PRES
jen výjimečně v normě

I tak může být někdy odlišení PACNS a RCVS problematické. Pomoci by mohly novější postkontrastní high resolution MR techniky s průkazem zánětu ve stěně tepny   [Obusez, 2014]  [Mandell, 2012]

Průkaz zánětlivého postižení M1 úseku ACM pomocí postkontrastního high resoluton MRI (HRMRI) (Obuses, 2014)
Průkaz zánětlivého postižení ACI pomocí postkontrastního high resoluton MRI (HRMRI) (Obuses, 2014)