ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE

Postradiační vaskulopatie

  21 x  –  vloženo 21.12.2019 , poslední aktualizace 23.05.2020

Pacienti po RT hlavy a krku by měli být pravidelně sledováni pomocí UZ k včasné detekci stenookluzivního karotického postižení. Při průkazu postižení by měla být zahájena profylaktická antiagregační terapie a zvážen rekonstrukční výkon (CEA/ PTA)

Etiopatogeneze

  • radiační terapie (RT) je důležitou součástí léčby primárních a metastatických nádorů
  • mozek i mícha mohou být radiací zasaženy také při léčbě tumorů krku, hlavy, nádorů plic, prsů, lymfomů nebo jiných orgánů v blízkosti

Vaskulární poranění

  • radiací poškozená tkáň má v akutní fázi porušenou HEB ⇒  vazogenní edém
  • chronické následky postihují vaskulární endotel, tvoří se ektazie, teleangiektazie, stěna cév se postupně irreverzibilně mění, tvoří se fibrotizace a hyalinizace s následnými trombózami, infarkty a nekrózami (pozdní následky)
  • významná poradiační karotická vaskulopatie (jako pozdní následek) se objevuje při radioterapii nádorů v ORL oblasti

Poškození glie a bílé hmoty

  • nejdříve oligodendrocytů, jelikož neurony jsou relativně méně citlivé
  • dochází ke ztrátě celulární komponenty, primárně bílé hmoty a z toho plyne redukce objemu mozku, v MR obraze nacházíme leukoencefalopatii

Klasifikace

Dělení postradiačního postižení CNS
Akutní  (< 14 dní po ozáření)
  • bolest hlavy, nauzea, zvracení, teploty, porucha vědomí
  • zhoršení dřívější ložiskové symptomatiky
  • ev. až kónusové projevy či smrt
  • předpokládá se edém mozku s poruchou HEB.
Časné (early delayed)  (2 týdny až několik měsíců)
  • bolest hlavy, somnolence
  • zhoršení původního ložiskového neurologického deficitu
  • na CT/MR  je edémv ozařované oblasti
Pozdní (několik měsíců až několik let)
  • pozdní encefalopatie difuzní 
      • demyelinizační změny, postižení kapilárního endotelu
      • kognitivní dysfunkce až progresivní demence, apraxie a inkontinence
      • na MR je nález atrofie a difuzní změny bílé hmoty   Poradiační změny v T2 obraze  
  • fokální nekróza 
      • ložiskové, většinou progredující příznaky
      • při ozařování pro primární mozkové nádory je podezření na recidivu tumoru
      • na MR mozku bývají kontrastně ohraničené léze s okolním edémem. Rozlišení proti tumoru nebo metastázám je někdy obtížné – někdy pomůže biopsie nebo PET
  • cerebrovaskulární postižení (poradiační vaskulopatie)
      • stenózy/okluze velkých a středních cév extra i intrakraniálních na podkladě akcelerované aterosklerózy
        • typicky po ozařování nádorů v ORL oblasti
        • někdy i s tvorbou aneuryzmat
        • asymptomatické   x   manifestace ischemickými cévními příhodami
      • moya-moya syndrom   [Bitzer, 1995]
        • u mladých nemocných a dětí při ozáření oblasti sifonu (např. pro kraniofaryngeom)
      • mikroangiopatie s obrazem subkortikálního ischemického postižení

Diagnostika

CT/MR mozku

    • specifickým nálezem je především rozsáhlá leukoencefalopatie
    • často symetrické hyperintenzní změny v T2 a FLAIR     Poradiační změny v T2 obraze

Neurosonologické vyšetření

    • časté je výrazné bilaterální postižení ACC
      • především po radioterapii v ORL oblasti
    • poradiační stenózy jsou často těžké a postihují delší úseky
    • v B modu dominují nekalcifikované pláty s hypoechogenními ložisky uvnitř plátu   Postradiační karotická stenóza u pacienta po RT pro karcinom hrtanu   [Lam, 2012]

CT-angiografie/MR-angiografie

    • detekce výše uvedených vaskulárních změn extra/intrakraniálně
    • patognomický je fokální výskyt stenóz v ozařované oblasti a chybění patologie v ostatních úsecích  Bilaterální stenóza ACI po radioterapii karcinomu laryngu

Terapie

  • antiagregancia, statiny
  • u extrakraniálních stenóz zvážení CEA nebo spíše PTA  (jedna z indikací pro primární PTA/STNT)