Klinický obraz, komplikace

Vloženo 19.11.2019 , poslední aktualizace 10.01.2020

Anamnéza

základem je podrobná anamnéza (hlavně u HH 1)
náhlý vznik kruté bolesti hlavy v různých lokalizacích, může být i difúsní nebo jednostranná
- u části pacientů se už v předchorobí objevují varovné příznaky – bolesti hlavy, vyznačující se nezvyklým charakterem či intensitou (warning headache), nauzea, napětí šíjového svalstva, porucha vizu – plačící aneuryzma
- typický údaj je, že podobnou bolest pacient nikdy neměl
- bolest trvá většinou několik dní a nereaguje na běžná analgetika
nauzea se zvracením
- na rozdíl od migrény zvracení nepřínáší úlevu
- CAVE aspirace
někdy vznik po tělesné námaze (tlak na stolici, koitus, skok, zvednutí břemene)

hypertenze, tachykardie, ev zvýšená teplota (většinou ne v iniciálním stadiu)
meningeální syndrom
- horní jevy se rozvíjí během desítek minut až několika hodin, u Hunt-Hess 1 může mening sy chybět
- dolní jevy se rozvíjí později
- nepřítomnost meningeálního syndromu SAK nevylučuje
oční příznaky:
- konjunktivální a subhyaloidní retinální hemoragie (Tersonův syndrom)
- edém papil
symtomatické epileptické záchvaty (~ 5-10%), ev. NCSE
kvalitativní porucha vědomí s neklidem
ložiskový neurologický nález dle lokalizace aneuryzmatu či ev. při současném IC hematomu
- parézy hlavových nervů – 25% (nejvíc n.III, VI)
- hemiparéza (10-15%)
- okohybné poruchy mohou být v rámci syndromu kraniokaudální deteriorace při útlaku kmene (např. při obstrukčním hydrocefalu)
u části pacientů vzniká iniciálně bezvědomí, zástava dýchání a ev. i záhy smrt
klinické škály Hunt-Hess score a WFNS SAH scale

*Hunt-Hess score*
Stupeň	Popis	těžká invalidita/smrt
0	neprasklé aneurysma – náhodně nalezené	–
1	lucidní bez neurologického deficitu lehká opozice šíje/bolest hlavy	22 %
2	lucidní ev. paresa hlavových nervů středně těžká až těžká bolest hlavy, meningeální syndrom	22 %
3	somnolence, zmatenost lehký až středně těžký fokální deficit	50 %
4	sopor střední až těžká hemiparesa	87 %
5	hluboké koma decerebrační příznaky	100 %

WFNS SAH scale (World Federation of Neurological Surgeons Subarachnoid Hemorrhage Scale)
stupeň	GCS	motorický deficit nebo afázie	mortalita (%)
1	15	–	5
2	14-13	–	9
3	14-13	+	20
4	12-7	+/-	33
5	6-3	+/-	77

u 20-40% pacientů se SAK, bývá častější u AV malformací než u aneuryzmat
klinicky ložiskový neurologický nález
při krvácení z ACM bývá krvácení v oblasti T ev. až F laloku, někdy nacházíme kolekci krve v Sylvijské rýze
aneuryzmata na ACoA vedou k zakrvácení do frontálních laloků, někdy vzniká rozsáhlý interhemisferální hematom
může dojít i k provalení do komor se vznikem hemocefalu

rebleeding je významnou příčinou předoperačního zhoršení klinického stavu či úmrtí (až 50% mortalita)
- u 20-30 % pacientů v prvních 30 dnech (4% v prvních 12-24 hodinách) od vzniku SAK, z toho ~ 70% recidiv proběhne do 5 dnů po první atace
je důvodem urgentního diagnostického a operačního postupu při zjištění SAKu
klinicky se projeví jako zhoršení bolestí hlavy či neurologického nálezu, častá je porucha vědomí
diagnosu potvrdí CT mozku

kontuzní a kontuzně-hemoragická ložiska, subdurální a epidurální hematom
někdy je těžké zhodnotit, zda jde o traumatický SAK, anebo spontánní SAK s následným traumatem hlavy

akutní dilatace postranních komor na CT
časná komplikace SAK (< 72h)
incidence 15-27%
příčinou bývá zakrvácení do komorového systému s následným blokem likvorové pasáže
je tříkomorový, bývá zodpovědný za zhoršení klinického stavu pacienta – hlavně poruchy vědomí v prvních dnech po vzniku SAK
indikována zevní komorová drenáž (EDV)

parciální i generalizované záchvaty
rizikovými faktory: aneuryzmata na ACM, IC krvácení, infarkty a anamnéza hypertenze