Anamnéza

  • základem je podrobná anamnéza (hlavně u HH 1)
  • náhlý vznik kruté bolesti hlavy v různých lokalizacích, může být i difúsní nebo jednostranná
    • u části pacientů se už v předchorobí objevují varovné příznaky – bolesti hlavy, vyznačující se nezvyklým charakterem či intensitou (warning headache), nauzea, napětí šíjového svalstva, porucha vizu – plačící aneuryzma
    • typický údaj je, že podobnou bolest pacient nikdy neměl
    • bolest trvá většinou několik dní a nereaguje na běžná analgetika
  • nauzea se zvracením
    • na rozdíl od migrény zvracení nepřínáší úlevu
    • CAVE aspirace
  • někdy vznik po tělesné námaze (tlak na stolici, koitus, skok, zvednutí břemene)

Klinický obraz

  • hypertenze, tachykardie, ev zvýšená teplota (většinou ne v iniciálním stadiu)
  • meningeální syndrom
    • horní jevy se rozvíjí během desítek minut až několika hodin, u Hunt-Hess 1 může mening sy chybět
    • dolní jevy se rozvíjí později
    •  nepřítomnost meningeálního syndromu SAK nevylučuje
  • oční příznaky:
    • konjunktivální a subhyaloidní retinální hemoragie (Tersonův syndrom)    Retinální hemoragie u SAK (Tersonův syndrom)
    • edém papil
  • symtomatické epileptické záchvaty (~ 5-10%), ev. NCSE
  • kvalitativní porucha vědomí s neklidem
  • ložiskový neurologický nález dle lokalizace aneuryzmatu či ev. při současném IC hematomu
    • parézy hlavových nervů – 25%  (nejvíc n.III, VI)
    • hemiparéza (10-15%)
    • okohybné poruchy mohou být v rámci syndromu kraniokaudální deteriorace při útlaku kmene (např. při obstrukčním hydrocefalu)
  • u části pacientů vzniká iniciálně bezvědomí, zástava dýchání a ev. i záhy smrt
  • klinické škály Hunt-Hess score  a  WFNS SAH scale
Hunt-Hess score
StupeňPopis
těžká invalidita/smrt
0
neprasklé aneurysma – náhodně nalezené
1
lucidní
bez neurologického deficitu
lehká opozice šíje/bolest  hlavy
22 %
2
lucidní
ev.  paresa hlavových nervů
středně těžká až těžká bolest hlavy, meningeální syndrom
22 %
3
somnolence, zmatenost
lehký až středně těžký fokální deficit
50 %
4
sopor
střední až těžká hemiparesa
87 %
5
hluboké koma
decerebrační příznaky
100 %
WFNS SAH scale (World Federation of Neurological Surgeons Subarachnoid Hemorrhage Scale)
stupeň
GCS
motorický deficit nebo afázie
mortalita (%)
1
15
5
2
14-13
9
3
14-13
+
20
4
12-7
+/-
33
5
6-3
+/-
77

Diferenciální diagnostika

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace intrakraniální

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Aseptická meningitida

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Intracerebrální krvácení

  • u 20-40% pacientů se SAK, bývá častější u AV malformací než u aneuryzmat
  • klinicky ložiskový neurologický nález
  • při krvácení z ACM bývá krvácení v oblasti T ev. až F laloku, někdy nacházíme kolekci krve v Sylvijské rýze   Intracerebrální krvácení z aneuryzmatu na ACM
  • aneuryzmata na ACoA vedou k zakrvácení do frontálních laloků, někdy vzniká rozsáhlý interhemisferální hematom
  • může dojít i k provalení do komor se vznikem hemocefalu

Recidiva SAK

  • rebleeding je významnou příčinou předoperačního zhoršení klinického stavu či úmrtí (až 50% mortalita)
    • u 20-30 % pacientů v prvních 30 dnech (4% v prvních 12-24 hodinách) od vzniku SAK, z toho ~ 70% recidiv proběhne do 5 dnů po první atace
  • je důvodem urgentního diagnostického a operačního postupu při zjištění SAKu
  • klinicky se projeví jako zhoršení bolestí hlavy či neurologického nálezu, častá je porucha vědomí
  • diagnosu potvrdí CT mozku

Cerebrální ischemie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Vazospazmy

Intrakraniální traumatické změny

  • kontuzní a kontuzně-hemoragická ložiska, subdurální a epidurální hematom
  • někdy je těžké zhodnotit, zda jde o traumatický SAK, anebo spontánní SAK s následným traumatem hlavy

Útlakové příznaky aneuryzmatu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Akutní obstrukční hydrocefalus

  • akutní dilatace postranních komor na CT  Akutní obstrukční hydrocefalus
  • časná komplikace SAK (< 72h)
  • incidence 15-27%
  • příčinou bývá zakrvácení do komorového systému s následným blokem likvorové pasáže
  • je tříkomorový, bývá zodpovědný za zhoršení klinického stavu pacienta – hlavně poruchy vědomí v prvních dnech po vzniku SAK
  • indikována zevní komorová drenáž (EDV)  Akutní hydrocefalus, vpravo stav po zavedení zevní komorové drenáže (EDV)

Hyporesorbční hydrocefalus

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Epileptické záchvaty

Komplikace extrakraniální

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.