DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE

Dabigatran (Pradaxa)

Vloženo 05.12.2019 , poslední aktualizace 19.10.2022

Obecné informace o DOAC viz samostatná kapitola

Dabigatran (PRADAXA) je perorální antikoagulans používané k léčbě a prevenci VTE a k prevenci CMP u osob s nevalvulární fibrilací síní (NVAF). Používá se jako alternativa warfarinu, která nevyžaduje časté laboratorní sledování ani dietní omezení. Patří do skupiny léků nazývaných přímá perorální antikoagulancia (DOAC)

Indikační kritéria

Kontraindikace

• přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku
• těžká porucha funkce ledvin – clearance kreatininu <30 ml/min (0,5 ml/s)    → výpočet ClCr dle Cockcrofta-Gaulta !
• klinicky významné aktivní krvácení
• léze nebo stavy považované za významný rizikový faktor pro závažné krvácení
  • současné nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů
  • nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický zákrok v oblasti mozku, páteře nebo oka
  • nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneuryzma nebo závažné onemocnění, které se může vyskytnout v průběhu léčby
  • intraspinální nebo intracerebrální cévní anomálie
• porucha hemostázy (spontánní i lékově navozené)
• hepatopatie s rizikem koagulopatie nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití
  • nedoporučuje se podávat dabigatran nemocným s poruchami funkce jater, kteří dosahují více než dvojnásobku horní hranice normálních hodnot jaterních testů
• souběžná léčba (především silné inhibitory glykoproteinu P – viz interakce níže):
  • dronedaron (Multaq)
  • rifampicin
  • ketokonazol, itrakonazol
  • cyklosporin
  • takrolim
• těhotenství a kojení
• mechanické srdeční chlopně vyžadující VKA

Mechanismus účinku

• přímý inhibitor trombinu (DTI – Direct Thrombin Inhibitor) s příznivým bezpečnostním profilem bez hepatotoxicity
• reverzibilně se váže na aktivní místo na molekule trombinu, čímž zabraňuje aktivaci koagulačních faktorů zprostředkované trombinem

Farmakokinetika a farmakodynamika

• dabigatran je proléčivo – enzymatickou přeměnou se po absorpci v trávicím traktu mění na aktivní metabolit
• lze podat nalačno i po jídle
• rychlý nástup účinku (peak za 2-3 hodiny po podání)
• poločas účinku kolem 8 hodin po jednorázovém podání a zvyšuje se na 14–17 hodin při opakovaném podávání 
  • při renální insuficienci může být prodloužen až na 30 hodin!
  • vyšší riziko krvácení při dTT> 200ng/ml 10-16h po předchozí dávce
• je závislost mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a antikoagulačním účinkem
• v nezměněné formě je z 80 % vylučován ledvinami ⇒  zvýšení plazmatické koncentrace při renální insuficienci
• prodlužuje aPTT, ale toto ovlivnění není závislé na dávce a účinku

Interakce

Dávkování

Monitorace

• klinické sledování obvyklé u všech antikoagulovaných pacientů
• specifické laboratorní monitorování může být užitečné v selektovaných případech

→ monitorace pacientů užívajících DOAC

Komplikace, nežádoucí účinky

• dle registru GLORIA-AF z běžné klinické praxe je roční riziko major krvácení 1.12% a život ohrožujícího krvácení 0.54%
• dabigatran má méně IC krvácení, ale více GIT krvácení oproti warfarinu (hlavně  u pacientů >75 let věku   [Desai, 2016]
• u dabigatranu máme k dispozici běžně dostupné antidotum idarucizumab (PRAXBIND)
• po zvládnutí akutní stádia následně zvážit snížení dávky ev. přejít na jiný typ DOAC
  • zvlášť při opakovaných krváceních lze předpokládat předávkování
  • vždy kontrolovat ledvinné funkce !
  • vyšetřit APTT a hemoclot 2 hodiny po podání dabigatranu (vysoká hladina může opravňovat ke snížení dávky)

→ postup při akutním krvácení viz zde