OBECNÉ POSTUPY

SIADH a CSWS

  62 x  –  vloženo 16.12.2019 , poslední aktualizace 10.02.2020

  • CSWS i SIADH jsou významnými příčinami hypotonické hyponatrémie
  • často mají podobnou příčinu a sdílejí řadu podobných biochemických ukazatelů, což diagnostiku ztěžuje
  • léčba je ale zcela odlišná

 Diferenciální diagnostika CSWS a SIADH
SIADHCSWS
 Nadměrné vyplavení ADH s retencí vody a sekundární natriurézouNadměrné vylučování Na+ pro zvýšenou hladinu natriuretického peptidu
 dehydratace–+
 tělesná hmotnost↑ nebo N↓
 diuréza    ↓ nebo N↑
 CVT↑ nebo N↓
 osmolalita/S↓↓
 osmolalita/U↑  (> 100 mmol/kg)
↑  (> 100 mmol/kg)
 Htk, celková bílkovina↓ nebo N↑
 S-kyselina močová↓N
 U- kyselina močová↑↑ nebo N
 Na-bilaceNnegativní
 FE Na+↓ nebo N↑   (> 0.012)
 clearance kreatininu↑N
 U-Na↑ (> 20 mmol/l)
↑ (> 20 mmol/l)
 S-K
↓ nebo N
↑ nebo N
 ANP, BNP (natriuretické peptidy)N nebo ↑↑

SIADH (Syndrome of Inappropriate secretion of ADH)

  • SIADH vzniká z nadměrné, neregulované sekrece antidiuretického hormonu (ADH)
  • hyponatrémie je v úvodu diluční v důsledku retence tekutin. Organismus na hypervolémii reaguje natriurézou, která strhává vodu. Tím dochází ke ztrátě vody i Na (je udržovaná euvolémie, nejsou otoky ani hypertenze). Díky natriuréze se zvyšuje koncentrace moči. U chronického SIADH jsou tedy ztráty Na stejně významné jako retence vody.
  • u SIADH není žízeň inhibována hypoosmolalitou plasmy
  • je třeba vyloučit insuficienci nadledvin, štítné žlázy, hypofýzy, ledvin a v nedávné anamnéze terapii diuretiky

Patofyziologie

Zvýšená produkce ADH v hypothalamo-hypofysárním systému

  • asi prostředníctvím volumoreceptorů
  • při poškození hypofýzy, hypothalamu apod.(zde ale častěji bývá centrální diabetes insipidus)
  • při peroperačním poškození neurohypofýzy se někdy objevuje následující odpověď:
    • DI během prvních 24 hodin (jsou normální hladiny ADH – uvažuje se o cirkulujících antagonistech ADH)
    • za 5-8 dní se objeví nekontrolované uvolňování ADH z umírajících axonů magnocelulárních buněk – SIADH
    • za 4-9 dní se znovu objeví DI
    • izolovaná hyponatrémie bez DI bývá po transsfenoidálních operacích adenohypofýzy v 2% případů, obvykle 4-13 den po operaci
  • dále u krvácení, traumat , tumorů, abscesů, meningitid

Paraneoplastická produkce ADH / ADH-like produktů

  • malobuněčný bronchogenní karcinom, thymom, hormonálně aktivní nádory zažívacího traktu
  • benigní expanse mediastina, plicní choroby jako TBC, pneumonitidy aj.

Vedlejší efekt medikace

  • fenohiaziny
  • tricyklická antidepresiva
  • IMAO
  • SSRI
  • CBZ
  • opiáty
  • clofibrát
  • cyklofosfamid
  • chemoterapie (léky s platinou)
  • NSAIF

Diagnostika

  • normovolémie či mírná hypervolémie, je vyšší CVT (norma 0-12 cm) a pozitivní bilance tekutin
  • S-Na < 130 mmol/l, S-osm < 280 mmol/kg
  • U-osmo > 100 mmol/kg (retence vody), snížená diuréza
  • koncentrace Na+ v moči je zvýšena (U-Na > 20 mmol/)
  • odpad U-Na+ za 24 hodin je normální
  • hypoosmolalita plasmy s poklesem hemoglobinu, urey, kreatininu a  sérových bílkovin
  • elevace ADH v séru (radioimunoassay)

Terapie

Kauzální terapie

  • např. odstranění tumoru, vysazení rizikových léků (např. CBZ)

Symptomatická terapie

Akutní terapie

  → postup při korekci osmolality viz zde

Restrikce tekutin
  • restrikce tekutin (500-1000 ml/24hod)
  • výpočet dle U/P = U-Na + U-K / P-Na
    • U/P >1: doporučen příjem tekutin <500 ml/den
    • U/P <1: příjem < 1000 ml/den.
    • U/P cca 1: příjem 500 až  700 ml/den
Suplementace natria
  • suplementace Na+
    • NaCl 10% (amp/10ml=17 mmol Na+)
      • NaCl 10% kont. 1-5 ml/hod do CŽK
      • FR 1/1 500-1000ml + NaCl 10% (do periferní žíly < 800mOSm/l)     (1000ml FR=154 mmol Na)
    • NaCl 3% (amp/10ml=5 mmol)
      • 2 ml/kg  během 20 min, poté kontrola S-Na+ a ev. opakovat do zvýšení S-Na+ o 5 mmol/l
      • poté kontroly S-Na+ po 6-12 h. do dosažení stabilizace

Potřebné množství natria se počítá podle rovnice

mmol Na+ = kg . f . (Na+cílové – Na+zjištěné)

f = 0,60 u mužů a 0,55 u žen; za cílovou natrémii (Na+cílové) dosadíme hodnotu, na kterou chceme natrémii upravit

CHLORID SODNÝ (NaCl) 10%  (amp=10ml=1gNa=17 mmol Na)

  • obvykle podáváme 1/3 vypočteného deficitu, ředíme FR nebo podáváme do CŽK
  • k infuzi do periferních žil musí být roztok naředěn tak, aby jeho osmolarita nepřekračovala 800 mOsmol/l
  • 1000 ml FR obsahuje 154 mmol Na
Furosemid
  • Furosemid 40 mg i.v.
    • kličkové diuretikum inhibuje výrazně reabsorpci volné vody a interferuje tak s působením ADH
Vaptany
  • ev. VAPRISOL (conivaptan)   → viz zde
    • antagonista vasopresinových receptorů V1/2
    • parenterální podání
    • v podstatně způsobuje iatrogenní diabetes insipidus
Chronická terapie
  • dostatečný přívod soli v dietě ( až 200 mmol Na či 12g NaCl / 24 hod)
  • Furosemid 20-40 mg/d
    • saluretika jsou KI !
  • antagonisté vasopresinových receptorů (vaptany)  → viz zde
    • tolvaptan (JINARC)   → viz zde
      • perorální antagonista V2 receptorů
    • účinně koriguje hyponatrémii, oproti restrikci tekutin se zda vyšší riziko překorigování  [Kleindienst, 2020]
  • Lithium carbonát – blokuje účinek ADH v distálním tubulu, již není doporučován pro nefrotoxicitu
  • Demeclocycline –  tetracyklinové atb, jako lithium blokuje účinek vasopresinu v ledvinách (ale ne přímou inhibicí vasopresinových receptorů) – již neni doporučován pro nefrotoxicitu

CSWS (Cerebral Salt Wasting Syndrome)

  • definován jako excesivní natriuresa s hyponatremickou dehydratací
  • vzniká nejčastěji 1-2 týdny po vzniku mozkové léze a většinou odeznívá do 2-4 týdnů
  • některá postižení, které mohou vést k CSWS:
    • mozkové krvácení (hlavně SAK) – nejčastěji
    • úrazy hlavy
    • intrakraniální neurochirgické zákroky
    • mozkové nádory
    • mozkový infarkt
    • karcinomatozní a tuberkulozní meningitida
  • pokud je CSWS přítomen bez jasné vyvolávající patologie, je jeho vhodnější název „sůl ztrácející nefropatie“.
  • pro správnou terapii je zásadní odlišení CSWS od jiné časté příčiny hyponatremie – SIADH

Patofyziologie

  • přesný mechanismus není  objasněn
  • zvýšená adrenergní aktivita se zvýšením renální perfúze a uvolněním dopaminu, který má natriuretické účinky
  • uvolnění natriuretických faktorů
    • atriální natriuretický peptid – ANP
    • mozkový natriuretický peptid – BNP

Klinický obraz

  • příčinou klinických obtíží je hyponatrémie a hypoosmolalita plasmy + deplece intravaskulárního volumu (hypovolémie)

→ viz kapitola hyposomolalita/hyponatrémie

Diagnostika

  • ↓ tělesné hmotnosti, ↓CVT, hypovolémie
  • S-Na < 130 mmol/l, S-osm < 280 mmol/kg
  • U-osmo > 100 mmol/kg
  • zvýšený sérový albumin, urea (u SIADH bývá snížená), kreatinin a hemoglobin
  • koncentrace kyseliny močové v séru u CSWS bývá normální (nízká u SIADH)
  • ↑↑ odpad Na+ /24h (U-Na > 20 mmol/l)
  • frakciovaná exkrece kyseliny močové (FEUA)
 
kyselina močová/U  x  kreatinin/S
FEUA  =  ————————————————————    x  100
     kyselina močová/S  x  kreatinin/U
  • norma < 10%
  • elevace jak u SIADH ta k u CSWS, po korekci hyponatrémie se však normalizuje pouze u SIADH

Terapie

  • FLUDROCORTISON 0.05-0.2 mg p.o.
    • zvyšuje reabsorbci Na+ v  tubulech a zvyšuje tak ECT, současně zvyšuje exkreci K+ a H+
    • NÚ – hypertenze, otoky, srdeční selhávání, hypokalemická alkalosa
  • korekce hyponatrémie a hypovolémie (hypertonické roztoky)
    • NaCl 10% (amp/10ml=17 mmol) / NaCl 3% (amp/10ml=5 mmol)  –  dávkování viz výše u SIADH

→ postup při korekci osmolality viz zde

  • později enterální suplementace solí