Lumbální punkce a antitrombotika

25 x – vloženo 05.01.2021 , poslední aktualizace 16.01.2021

lumbální punkce (LP) je spojena s rizikem spinálního krvácení
vyšší riziko je:
- u koagulopatií (vč. farmakologicky navozených)
- ve vyšším věkem
- u vícečetných pokusů o punkci
- u spinální patologie
potenciální benefit LP musí vždy převážit nad rizikem krvácení
pokud je LP indikována, pak je nutné se u vysoce rizikových pacientů vyvarovat opakovaných pokusů o punkci
na spinální hematom je třeba pomýšlet při náhlém senzomotorickém či sfinkterovém deficitu v návaznosti na LP ⇒ ihned provést MR a konzultovat neurochirurga (po > 8 h je již prognóza i přes operaci nepříznivá!) [Herlocker, 2010]

na druhou stranu periprocedurální vysazení antitrombotické medikace je spojeno s rizikem trombembolie
potenciální benefit LP musí vždy převážit nad rizikem trombembolie při vysazené medikaci
u vysoce rizikových pacientů je nutná bridging terapie
vhodná je konzultace s příslušným specialistou, který antitrombotika indikoval a ev. i s hematologem

Koagulopatie

Rutinní testování koagulace a KO

běžně se před LP provádí vyšetření KO + koagulace, nicméně v doporučeních toto není výslovně uvedeno, pokud je negativní anamnéza stran krvácení či hepatopatie
vždy provést u pacientů
- se známou koagulopatií či anamnézou krvácení
- užívajících antikoagulační terapii
- s hepato- či nefropatií
při nejistotě či patologických odběrech konzultovat hematologa

Trombocytopenie

Vrozené koagulopatie

pacienty s vrozenou krvácivou poruchou řešit vždy spolu s hematologem
opatrnost je nutná u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou, kteří dosud nebyli vyšetřeni

Aspirin

u menších výkonů (vč. LP) nezvyšuje ASA v dávce 100mg riziko krvácení, stejně tak nebylo zjištěno vyšší riziko krvácení u epidurální anestesie (kdy ASA byla nasazena kvůli preeklampsii)
kvůli LP není nutné vysazovat
vysoké dávky ASA ale pravděpodobně riziko krvácení zvyšují

ADP antagonisté

Antagonisté IIb/IIIa receptorů

Ostatní

Cilostazol vysadit 42h před výkonem, nasadit 5h po výkonu [Gogarten, 2010]
Dipyridamol má poločas 10-12h, není třeba specifických opatření a lze nasadit zpět 6h po výkonu

Duální antiagregace

nejedná se o rutinní postupy, před LP spíš nepoužívat
lze zvážit podání 2-3 dávek trombocytů, které by mohly antiagregační účinek negovat, nicméně spolehlivá data o klinické efektivitě nemáme (např. u ICH efekt nebyl prokázán – studie PATCH)
desmopresin (OCTOSTIM) před LP nepodávat
ev. lze zvážit podání kyseliny tranexamové (EXACYL) – efektivita prokázána jen v chirurgii

Warfarin

warfarin vysadit 4-5 dní před výkonem – pokles INR je individuální a obtížně předvídatelný
- rychlý pokles INR v prvních 3 dnech po vysazení warfarinu reflektuje vzestup aktivity faktoru VII, nadále ale může být horší hemostáza díky deficitu f. II a X, jejichž normalizace trvá déle [Herlocker, 2010]
- při nutnosti brzké LP podat KANAVIT 5 mg > 6-8 h před výkonem
- při urgentní indikaci podat KANAVIT + PROTHROMPLEX → viz zde
zkontrolovat INR ráno v den výkonu
LP lze bezpečně provést při INR je ≤ 1.4
restart warfarinu za 12-24h – lze užít standardní udržovací dávku ev. i dávku dvojitou

DOAC

LMWH

Fondaparin

vyšší riziko hematomu především u terapeutických dávek (5-10 mg denně), menší riziko u dávky profylaktické (2.5 mg/d)
fondaparin v profylaktické dávce vysadit 36-42 h před LP, nasadit zpět za 6-12h
u plné terapeutické dávky doporučení nejsou

Heparin

heparin má poločas účinku 1-2 h
LP provést > 4-6h (dle různých doporučení) po poslední aplikaci heparinu, pokud je normální APTT ratio ( ≤ 1.4)
po výkonu lze heparin zpět nasadit za 1-2 h

Trombolýza

po IVT (stejně tak po IAT či trombolýze mozkových splavů) mohou poruchy hemostázy přetrvávat až 24h
- LP nejdříve za 24h
- pomoci nám může hladina fibrinogenu (po trombolýze se upravuje jako poslední z koagulačních faktorů)
podání IVT < 10 dní po durální punkci je relativní kontraindikací – velmi zvažovat risk-benefit (AHA/ASA 2019 IIb/C)

Vysoce rizikový pacient ⇒ zvážit LMWH bridging
VTE (hluboká žilní trombóza / PE)	VTE < 3 měsíce vysoce rizikový pacient s předchozí VTE na warfarinu s cílovým INR 3.5
Fibrilace síní	CMP/TIA < 3 měsíce CMP/TIA > 3 měsíce + rizikové faktory (CHA₂DS₂-VASc score ≥ 3) srdeční selhání hypertenze s TK > 140/90 mm Hg věk > 75 let DM
Mechanická chlopeň