DOPLŇKY / MEDIKACE

Lumbální punkce a antitrombotika

Vloženo 05.01.2021 , poslední aktualizace 16.01.2021

  • lumbální punkce (LP) je spojena s rizikem spinálního krvácení
  • vyšší riziko je:
    • u koagulopatií (vč. farmakologicky navozených)
    • ve vyšším věkem
    • u vícečetných pokusů o punkci
    • u spinální patologie
  • potenciální benefit LP musí vždy převážit nad rizikem krvácení
  • pokud je LP indikována, pak je  nutné se u vysoce rizikových pacientů vyvarovat opakovaných pokusů o punkci
  • na spinální hematom je třeba pomýšlet při náhlém senzomotorickém či sfinkterovém deficitu v návaznosti na LP ⇒ ihned provést MR a konzultovat neurochirurga (po > 8 h je již prognóza i přes operaci nepříznivá!)  [Herlocker, 2010]
  • na druhou stranu periprocedurální vysazení antitrombotické medikace je spojeno s rizikem trombembolie
  • potenciální benefit LP musí vždy převážit nad rizikem trombembolie při vysazené medikaci
  • u vysoce rizikových pacientů je nutná bridging terapie
  • vhodná je konzultace s příslušným specialistou, který antitrombotika indikoval a ev. i s hematologem

Koagulopatie

Rutinní testování koagulace a KO
  • běžně se před LP  provádí vyšetření KO + koagulace, nicméně v doporučeních toto není výslovně uvedeno, pokud je negativní anamnéza stran krvácení či hepatopatie
  • vždy provést u pacientů
    • se známou koagulopatií či anamnézou krvácení
    • užívajících antikoagulační terapii
    • s hepato- či nefropatií
  • při nejistotě či patologických odběrech konzultovat hematologa
Trombocytopenie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Vrozené koagulopatie
  • pacienty s vrozenou krvácivou poruchou řešit vždy spolu s hematologem
  • opatrnost je nutná u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou, kteří dosud nebyli vyšetřeni

Protidestičková léčba (antiagregancia)

Aspirin
  • u menších výkonů (vč. LP)  nezvyšuje ASA v dávce 100mg riziko krvácení, stejně tak nebylo zjištěno vyšší riziko krvácení u epidurální anestesie (kdy ASA byla nasazena kvůli preeklampsii)
  • kvůli LP není nutné vysazovat
  • vysoké dávky ASA ale pravděpodobně riziko krvácení zvyšují
ADP antagonisté

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antagonisté IIb/IIIa receptorů

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ostatní
  • Cilostazol vysadit 42h před výkonem, nasadit 5h po výkonu    [Gogarten, 2010]
  • Dipyridamol má poločas 10-12h, není třeba specifických opatření  a lze nasadit zpět 6h po výkonu
Duální antiagregace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Urgentní zrušení antiagregačního účinku

  • nejedná se o rutinní postupy, před LP spíš nepoužívat
  • lze zvážit podání 2-3 dávek trombocytů, které by mohly antiagregační účinek negovat, nicméně spolehlivá data o klinické efektivitě nemáme (např. u ICH efekt nebyl prokázán – studie PATCH)
  • desmopresin (OCTOSTIM) před LP nepodávat
  • ev. lze zvážit podání kyseliny tranexamové (EXACYL) – efektivita prokázána jen v chirurgii
Warfarin
  • warfarin vysadit 4-5 dní před výkonem – pokles INR je individuální a obtížně předvídatelný
    • rychlý pokles INR v prvních 3 dnech po vysazení warfarinu reflektuje vzestup aktivity faktoru VII, nadále ale může být horší hemostáza díky deficitu f. II a X, jejichž normalizace trvá déle  [Herlocker, 2010]
    • při nutnosti brzké LP podat KANAVIT 5 mg > 6-8 h před výkonem
    • při urgentní indikaci podat KANAVIT + PROTHROMPLEX   → viz zde
  • zkontrolovat INR ráno v den výkonu
  • LP lze bezpečně provést při INR je ≤ 1.4
  • restart warfarinu za 12-24h – lze užít standardní udržovací dávku ev. i dávku dvojitou
DOAC

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

LMWH

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Fondaparin
  • vyšší riziko hematomu především u terapeutických dávek (5-10 mg denně), menší riziko u dávky profylaktické (2.5 mg/d)
  • fondaparin v profylaktické dávce vysadit 36-42 h před LP, nasadit zpět  za 6-12h
  • u plné terapeutické dávky doporučení nejsou
Heparin
  • heparin má poločas účinku 1-2 h
  • LP provést > 4-6h (dle různých doporučení) po poslední aplikaci heparinu, pokud je normální APTT ratio ( ≤ 1.4)
  • po výkonu lze heparin zpět nasadit za 1-2 h
Trombolýza
  • po IVT (stejně tak po IAT či trombolýze mozkových splavů) mohou poruchy hemostázy přetrvávat až 24h
    • LP nejdříve za 24h
    • pomoci nám může hladina fibrinogenu (po trombolýze se upravuje jako poslední z koagulačních faktorů)
  • podání IVT < 10 dní po durální punkci je relativní kontraindikací – velmi zvažovat risk-benefit  (AHA/ASA 2019 IIb/C)

Bridging s LMWH

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.