DOPLŇKY / OBECNÁ NEUROLOGIE A PROPEDEUTIKA
Nervus opticus (n.II)
Vloženo 02.10.2021 , poslední aktualizace 18.10.2021
- nervus opticus (n.II, zrakový nerv) se vyvíjí jako výchlipka diencephala
- vytvářejí ho eferentní vlákna gangliových buněk sítnice, které jsou 3. neuronem zrakové dráhy (ganglion opticum)
- má meningeální obaly, nejedná se o periferní nerv
Funkční a anatomické poznámky
- axony gangliových buněk se sbíhají do papila n.optici a prochází stěnou očního bulbu (přes lamina cribrosa), kde získává myelinovou pochvu (intraokulární úsek)
- nerv z bulbu vystupuje mediálně od zadního pólu a probíhá do apex orbitae (orbitální úsek), zde prochází skrz canalis opticus (intrakanalikulární úsek) do lebeční dutiny (intrakraniální úsek)
- k nervu se kousek od výstupu z bulbu přidává a. centralis retinae (větev a. opthalmica), která výživuje sítnici
- v intraorbitální části na optický nerv přecházejí též meningeální obaly
- distálně spojením a částečným zkřížením nervů vzniká chiasma opticum, která je uložena před tureckým sedlem
- poté pokračují jako pravý a levý tractus opticus
- svou cestu zakončuje v corpus geniculatum laterale a v mozkové kůře
Klinické vyšetření
Vyšetření zrakové ostrosti
Vyšetření zrakové ostrosti je měření individuální kapacity pro zrakovou diskriminaci detailů s vysokým kontrastem
- zjištuje se zraková ostrost pro každé oko zvlášt a při nejlepší možné korekci
- zraková ostrost na dálku se zjištuje pomocí Snellenových optotypů ze standardní vzdálenosti, obvykle 5 nebo 6 metrů
- ostrost se udává ve formě zlomku, kdy v čitateli je vzdálenost, ze které čte vyšetřovaný, a ve jmenovateli vzdálenost, ze které by ji měl číst při normální zrakové ostrosti (5/5 odpovídá normální ostrosti, 5/20 snížené zrakové ostrosti)
- pokud není vyšetřovaný schopen číst ani největší optotypy (5/50), vyjadřuje se ostrost schopností počítat prsty, vnímat pohyb ruky či vnímat světlo.
- zraková ostrost na blízko
- obvykle na vzdálenost 33 cm, Jaegrovy karty s čísly nebo s textem
- nejčastější příčinou diskrepance mezi zrakovou ostrostí na blízko a na dálku je v případě snížené ostrosti na blízko nekorigovaná presbyopie
- snížená zraková ostrost na dálku při normální ostrosti na blízko je obvykle způsobená myopií ev. kongenitálním nystagmem
Zraková ostrost je ukazatelem funkce centrálního vidění; může být snížena při postižení světlolomných prostředí oka, makuly, optického nervu a chiasmatu, léze za chiasmatem vedou ke snížení zrakové ostrosti pouze v případě oboustranného postižení
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Vyšetření kontrastu
- nepatří mezi rutinní oční vyšetření
- provádí se měřením percepce linií různé šíře a kontrastu pomocí speciální série testovacích obrazců (např. Ardenovy mřížky) nebo pomocí obrazců generovaných počítačem
- jde o funkci odlišnou od zrakové ostrosti, která může být porušena u řady onemocnění oka a zrakové dráhy
Vyšetření barvocitu
- nejjednodušším testem je srovnání jasu a intenzity barvy téhož objektu interokulárně
- sofistikovanější testování se provádí pomocí pseudoizochromatických tabulek Ishiharových či Hardy-Rand-Ritterových, které jsou tvořeny čísly či geometrickými tvary skrytými mezi body příbuzné barvy
- kongenitální poruchy barvocitu postihují až 8 % mužů a 0.5 % žen
Barvocit může být porušen při lézi makuly, optického nervu či chiasmatu:
- jednostranná léze svědčí spíše pro lézi nervus opticus
- oboustranná spíše pro postižení sítnice
- retrochiasmatické léze mohou vést k poruše barvocitu v defektním zorném poli
- léze gyrus lingualis a fusiformis vede k poruše barvocitu v kontralaterálních polovinách zorných polí
Vyšetření zorného pole
- orientační vyšetření zorného pole je součástí klinického neurologického vyšetření
- první orientační metodou je sledování objektu (např. tváře vyšetřujícího) každým okem vyšetřovaného zvlášt
- vyšetřovaný subjekt je požádán, aby sdělil, zda některá část objektu chybí či je hůře viditelná
- dalším krokem je konfrontační metoda, která se rovněž provádí pro každé oko zvlášt.
- nemocný je vyzván, aby si zakryl netestované oko rukou a volným testovaným okem fixoval střed obličeje vyšetřujícího
- v první fázi vyšetřující ukazuje v každém ze čtyř kvadrantů různý počet natažených prstů a nemocný udává počet prstů
- v druhé fázi vyšetřující pravou a levou rukou současně ukazuje prsty v obou horních a poté v obou dolních kvadrantech, resp. v obou pravých a poté v obou levých kvadrantech (tento manévr může odhalit fenomén „neglect“)
- na závěr je vyšetřovaný vyzván, aby srovnal kvalitu objektů – rukou – v obou horních a poté v obou dolních kvadrantech; tímto způsobem lze odhalit nekompletní hemianopsii, a to jak horizontální, tak vertikální
- variantou této metody je použití pohybujícího se objektu, obvykle prstu.
- vyšetřovaný fixuje protilehlé oko vyšetřujícího, vyšetřující pohybuje v jednotlivých kvadrantech prstem z periferie dovnitř zorného pole a vyšetřovaný udá okamžik, kdy uvidí pohybující se prst
- při normálním rozsahu zorného pole odpovídá jeho rozsah zornému poli vyšetřujícího, který vidí pohybující se prst zhruba v témže okamžiku jako pacient
- nevýhodou použití pohyblivého objektu je Riddochův fenomén: při lezích okcipitálního laloku je subjekt schopen na hemianoptické straně zorného pole vnímat pohyblivé, nikoli však stacionární podněty
- k detailnímu vyšetření zorného pole je nutné perimetrické vyšetření (provádí oftalmolog)
- kinetická perimetrie – pohyblivý stimulus
- statická perimetrie – nepohyblivý stimulus
- výsledek perimetrického vyšetření závisí na spolupráci nemocného
- na špatnou spolupráci nebo únavu vyšetřovaného ukazují:
- měnlivá poloha slepé skvrny (nespolehlivá fixace)
- vysoké procento falešně pozitivních odpovědí (identifikace podnětu, který nebyl aplikován)
- vysoké procento falešně negativních odpovědí (chybí identifikace podnětu, který byl již identifikován při nižší intenzitě)
- krátkodobé fluktuace prahu
Další pomocné metody
- vyšetření očního pozadí
- změření nitroočního tlaku
- optická koherentní tomografie (OCT)
- elektroretinografie (ERG)
- vizuální evokované potenciály (VEP)
- auto-refraktometrie (automatické změření zrakové ostrosti)
- neurosonologie
- MR mozku
