ZOBRAZOVACÍ METODY

MR DWI v diagnostice akutní CMP

Vloženo 01.10.2020, naposledy aktualizováno 6.10.2020

  • poruchu difúze molekul vody (resp. protonů) v důsledku energetického selháni Na/K membránových pump hodnotíme na difuzně vážených obrazech (diffusion-weighted image – DWI)
  • vyšetření je senzitivní k detekci časné ischemie (akutní léze je na DWI hypersignální, v ADC mapě hyposignální)
  • porucha difuze je popisována i u řady dalších neurologických onemocnění (viz tabulka), v dif dg ischemie sledovat
    • lokalizaci a tvar léze (odpovídá cévnímu teritoriu?)
    • zda je ložisko hyperintenzní na DWI difúzně, centrálně nebo na periferii
    • zda se jedná o izolované či víceložiskové postižení (vícečetná teritoria x symetrické až difúzní postižení?)
    • zda je přítomen edém (hyperintenzní na T2/FLAIR) – typicky tumory a abcesy
    • zda se léze sytí po podání kontrastu (T1C+)
Dospělí nemocní Děti
  • akutní ischemie
    • arteriální / venózní infarkt
    • difúzní hypoxicko-ischemické postižení (např. operace v ECC)
  • absces    Absces mozku s výraznou restrikcí difuze na MR DWI
    • restrikce difuze bývá většinou centrálně
    • typické prstenčité sycení, mívá oválný tvar a T2 hyposignální lem
  • lymfom  Lymfom CNS s restrikcí difuze na MR DWI
    • výrazná restrikce difuze, většinou vícečetné léze
    • léze se postkontrastně sytí
  • Creutzfeldt-Jakobova choroba   Creutzfeldtova–Jakobova choroba (CJD) v MR obraze
    • perzistující hypersignální DWI léze, progredující v čase
    • typicky v bazálních gangliích, v talamu a dif. v kortikálních oblastech, často symetrické
  • Difúzní axonální poranění (DAI)
    • v přechodu šedé a bílé hmoty, v corpus cal­losum a v mozkovém kmeni + ev. mikrohemoragie
  • metastázy, glioblastom  Glioblastoma multiforme
    • restrikce difuze bývá většinou na periferii
    • bývá vasogenní edém a postkontrastní sycení léze
  • hyperakutní hematom
    • v okolí hematomu (reaktivní cévní a metabolické změny)
    • hematom může být DWI hyperintenzní v hyperakutním stadiu (vč. hypointenzity v ADC mapě díky intracelulárnímu oxyhemoglobinu ) a poté v pozdní subakutní fázi (již bez ADC korelátu)
  • encefalitidy (virové)
  • PRES
    • typické T2 léze, nález na DWI popisován rel. zřídka (je prognosticky nepříznivý)
    • spíše býá na DWI pozitivní T2 -shine through fenomén
  • Wernickeho encefalopatie  
    • restrikce difuze při 3. komoře, případně v okolí diencephala,  ADC hyperintenzní (často jen T2 shine through fenomén)  T2 shine through u pacienta s Wernickeho encefalopatií
    • současně T2 hyperintenzní léze v corp. mamillaria, mediálním thalamu a v okolí akveduktu
  • osmotický demyelinizační syndrom
    • léze v pontu a ev. BGG, hyperintenzní na DWI i T2
  • otrava CO (korové oblasti, BGG)    Akutní otrava CO v MR obraze
    • T1 hypointenzní, T2/FLAIR hyperintenzní léze
    • DWI hyperintenzní v akutním stadiu
  • hypo / hyperglykémie
    • hypoglykemie – léze kortikálně (P – O)
    • hyperglykemie – BGG
  • RS
    • vzácně u akutní plaky, léze se postkontrastně sytí (na rozdíl o infarktu)
  • prolongovaný záchvat /SE
  • otrava kyanidem, ethylenglykolem, metanolem
  • hyperamonémie
  • chemoterapie
  • některé nemoci dospělých (ischemie, tumor, encefalitidy apod)
  • neonatální adrenoleukodystrofie
  • nemoc Canavanové
  • novorozenecká neketotická hyperglycinemie
  • metylmalonická encefalopatie
  • Leighův syndrom
  • neurodegenerace asociovaná s pantotenátkinázou (PKAN)
  • MELAS

DWI v akutním stadiu CMP

  • vizualizace porušené difúze molekul vody (resp. protonů) v důsledku energetického selháni Na/K membránových pump
  • vysoce senzitivní a specifická (88-100%) pro záchyt akutního mozkového infarktu již za několik minut po jeho vzniku, maximum kolem 4-6. hodiny
  • ložisko ischémie se na DWI zobrazuje jako hyperintenzní  (b faktor kolem 1 000 s/ m­m2)
  • na vypočtených mapách aparentního difuzního koeficientu (ADC) se projeví jako hypointenzní
    • ADC <620×10−3 mm/s s velkou pravděpodobností identifikuje ischemii
    • po rekanalizaci často dochází k vzestupu ADC v místě ischemie (viditelné na DWI i FLAIR)  Po rekanalizaci často dochází k vzestupu ADC v místě ischemie (viditelné na DWI i FLAIR) [Albers]

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • artefakty – DWI je závislé na T2 signálu
    • zvýšený signál T2 může vést k T2 shine through a T2 washout
    • snížený T2 signál vede k T2 blackout fenoménu (hypointenzní DWI)
      • např. depozita železa
      • krvácení
      • infekce (absces, toxoplasmóza, aspergilóza)
      • některé metastázy

DWI/FLAIR mismatch (DFM)

  • pozitivní DWI s ještě negativním nálezem na FLAIR předpokládá vznik iktu před  < 4.5 hodinami    [Aoki, 2010]  [Thomalla, 2009]
  • může pomoci při indikaci IV trombolýzy u pacientů se nejasnou dobou vzniku vč. WUS
  • WAKE-UP   WAKE-UP trial (Thomalla, 2018)   WAKE-UP trial (Thomalla, 2018)    
    • nejasná doba vzniku
    • DWI / FLAIR mismatch (DWI pozitivní v <1/3 povodí ACM, FLAIR ještě negativní)
    • n=503  ( 254 tPA vs 249 placebo), medián NIHSS byl 6
    • dobrý outcome (mRS 0-1)  53.3 vs 41.8 (placebo), median mRS/3m  1 vs 2
    • mortalita 4.1% vs 1.2%, sICH 2% vs 0.4%
    • efekt i u lakunárních infarktů
  • MR WITNESS
    • DWI / FLAIR mismatch (DWI pozitivní v <1/3 povodí ACM , FLAIR ještě negativní či jen s minimálním nálezem)
    • podání IVT do 4.5 hodiny od zjištění příznaků
    • n = 80,   sICH 1.25%  (dle definice ECASS III
  • studie  ECASS 4  (placebo vs tPA v čase 4,5-9h) byla předčasně ukončena pro pomalý nábor pacientů, nicméně vyšla negativně
DWI/FLAIR mismatch (DFM)

ADC pseudonormalizace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Časná regrese změn na DWI (Early DWI reversal)

  • objevuje se v časné fázi CMP při úspěšné reperfúzi (cca do 3-6 h od vzniku CMP)   [Pham, 2015]
  • skutečná regrese je relativně vzácná, častěji se jedná pseudonormalizaci DWI (fluktuace) nebo jen parciální regresi
Fluktuace DWI nálezu (pseudonormalizace)

T2 shine through

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

T2 washout

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

T2 blackout

  • skutečný signál (daný hodnotami ADC) je na DWI redukován přítomností nizkého T2 signálu
  • T2 blackout bývá přítomen u hematomů, degenerativních chorob s akumulací železa apod.
T2 blackout - hypointenzní DWI u IC krvácení
T2 blackout na DWI