ISCHEMICKÁ CMP / TERAPIE

Akutní CMP u antikoagulovaného pacienta

Vloženo 02.11.2021 , poslední aktualizace 19.11.2021

  • antikoagulancia se stala základem prevence CMP u pacientů s fibrilací síní či jiným potenciálním zdrojem kardioembolizace
  • i při této terapii (vč. DOAC) však může ischemická CMP vzniknout a pak řešíme v akutní fázi 2 základní scénáře:
    • pacient je kandidátem rekanalizační terapie
      • lze neutralizovat účinek antikoagulancia a podat IVT?
      • zvolit direktní MT?
    • pacient není kandidátem rekanalizační terapie
      • pokračovat v antikoagulační terapii?
      • vysadit terapii na 7-14 dní a poté zahájit restart?
      • při vysazení perorální antikoagulace nasadit přechodně ASA nebo LMWH a v jaké dávce?
  • v subakutní fázi před restartem odlišit selhání antikoagulace (např. špatně nastavený warfarin s nízkým INR, poddávkování či vysazení DOAC apod) od jiného mechanismu iktu (disekce, vaskulitida apod)

Pacient je kandidátem rekanalizační terapie

Pacient není kandidátem rekanalizační terapie

  • obecně není zahájení antikoagulace v časném stadiu CMP doporučeno
  • pokračování v účinné antikoagulační terapii sice snižuje riziko recidivy, současně ale zvyšuje i riziko hemoragické transformace ischemie (HTI)
  • riziko rekurence kardioembolické CMP v prvních 14 dnech je dle studií relativně nízké (cca 5-8%) a ev. benefit časné antikoagulace je negován vyšším výskytem hemoragií
    • dle studie IST (UFH vs. placebo) bylo riziko rekurence v heparinové větvi cca 2.3 vs. 4.9%/14 dní, současně ale byl vyšší výskyt ICH (2.8 vs 0.4%) ⇒ žádný net benefit
    • ve studii HAEST byl testován LMWH vs. aspirin – rozdíl ve výskytu rekurence iCMP byl nesignifikatnní (cca 8%/14 dní v obou skupinách)
  • rychlá neutralizace antikoagulačního účinku může snížit riziko HTI oproti postupnému odeznění účinku, studie nicméně chybí
  • bridging aspirinu
    • dle studie IST a CAST je absolutní redukce recidivy CMP cca 1% (podobně jako u pacientů bez fisi). ASA pravděpopdobně zásadním způsobem neredukuje riziko kardioembolismu, současně ale nezvyšuje riziko hemoragie
    • metanalýza 3 studií (IST, CAST and HAEST) prokázala malý benefit ASA a žádný benefit u heparinu
  • bridging LMWH
    • ne v terapeutických dávkách
    • miniheparinizace jako profylace TEN, u velkých ischemií preferovat IPC → prevence TEN
  • obecně je rozhodnutí o přerušení antikoagulace a následný timing restartu vysoce individuální

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.