ISCHEMICKÁ CMP / TERAPIE

Vloženo 02.11.2021 , poslední aktualizace 25.05.2022

• antikoagulancia se stala základem prevence CMP u pacientů s fibrilací síní či jiným potenciálním zdrojem kardioembolizace
• i při této terapii (vč. DOAC) však může ischemická CMP vzniknout a pak řešíme v akutní fázi 2 základní scénáře:
  • pacient je kandidátem rekanalizační terapie
    • lze neutralizovat účinek antikoagulancia a podat IVT?
    • zvolit direktní MT?
  • pacient není kandidátem rekanalizační terapie
    • pokračovat v antikoagulační terapii?
    • vysadit terapii na 7-14 dní a poté zahájit restart?
    • při vysazení perorální antikoagulace nasadit přechodně ASA nebo LMWH a v jaké dávce?
• v subakutní fázi před restartem odlišit selhání antikoagulace (např. špatně nastavený warfarin s nízkým INR, poddávkování či vysazení DOAC apod) od jiného mechanismu iktu (disekce, vaskulitida apod)

Pacient je kandidátem rekanalizační terapie

Pacient není kandidátem rekanalizační terapie

• obecně není zahájení antikoagulace v časném stadiu CMP doporučeno
• pokračování v účinné antikoagulační terapii sice snižuje riziko recidivy, současně ale zvyšuje i riziko hemoragické transformace ischemie (HTI)
• riziko rekurence kardioembolické CMP v prvních 14 dnech je dle studií relativně nízké (cca 5-8%) a ev. benefit časné antikoagulace je negován vyšším výskytem hemoragií
  • dle studie IST (UFH vs. placebo) bylo riziko rekurence v heparinové větvi cca 2.3 vs. 4.9%/14 dní, současně ale byl vyšší výskyt ICH (2.8 vs 0.4%) ⇒ žádný net benefit
  • ve studii HAEST byl testován LMWH vs. aspirin – rozdíl ve výskytu rekurence iCMP byl nesignifikatnní (cca 8%/14 dní v obou skupinách)
• rychlá neutralizace antikoagulačního účinku může snížit riziko HTI oproti postupnému odeznění účinku, studie nicméně chybí
• bridging aspirinu
  • dle studie IST a CAST je absolutní redukce recidivy CMP cca 1% (podobně jako u pacientů bez fisi). ASA pravděpopdobně zásadním způsobem neredukuje riziko kardioembolismu, současně ale nezvyšuje riziko hemoragie
  • metanalýza 3 studií (IST, CAST and HAEST) prokázala malý benefit ASA a žádný benefit u heparinu
• bridging LMWH –
  • ne v terapeutických dávkách
  • miniheparinizace jako profylace TEN, u velkých ischemií preferovat IPC → prevence TEN
• obecně je rozhodnutí o přerušení antikoagulace a následný timing restartu vysoce individuální
• při restartu terapie lze ponechat stávající DOAC nebo přejít na jiný preparát – studie RENO-EXTENT prokázala u obou postupů obdobný výskyt recidiv