OBECNÉ POSTUPY

Anafylaktická reakce, anafylaktický šok

Vloženo 28.11.2019 , poslední aktualizace 10.02.2020

Definice

  • anafylaktická reakce (anafylaxe) = akutní alergická reakce vzniklá jako důsledek masivního uvolnění biologicky aktivních mediátorů z mastocytů a bazofilů. To může být zapříčiněno více mechanismy:
    • reakce mediovaná protilátkami třídy IgE , kdy dochází k interakci mezi spouštěčem reakce, alergenem, a molekulami IgE, navázanými na receptorech senzibilizovaných buněk
    • reakce nezávislá na IgE (anafylaktoidní reakce) – dochází k degranulaci buněk jinými cestami. (aktivace komplementu s tvorbou anafylatoxinů, kontakt s přímými histaminoliberátory či modulace metabolismu kyseliny arachidonové po aplikaci kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních antirevmatik)
    • některé patofyziologické procesy nejsou dosud objasněny. Jedná o projevy anafylaxe indukované cvičením či ataky anafylaktických projevů zcela bez zjevného spouštěcího faktoru – tzv. idiopatická anafylaxe.
  • nejtěžší, život ohrožující formou je anafylaktický šok

Etiopatogeneze

Anafylaktická reakce

  • anafylaktická reakce vzniká jako odpověď organismu na antigenní podnět, který předtím postiženého jedince senzibilizoval
    • potraviny, léky, jodové kontrastní látky, hmyzí jedy, diagnostické a léčebné alergenové extrakty (vakcíny), latex
  • projev okamžité přecitlivělosti, kdy protilátkami typu IgE navozená imunitní reakce vede k rychlé degranulaci žírných buněk a bazofilů a k uvolnění jejich mediátorů do tkání a oběhu
  • ty jsou příčinou vazodilatace, tvorby edému, spasmů hladké svaloviny a hypersekrece hlenu se všemi jejich dalšími důsledky (hypotenze, bronchospasmus, oběhové selhání)
  • příčinou anafylaktické reakce jsou alergeny potravinové, lékové, hmyzí, alergenové extrakty, latex.
  • spouštěcím mechanismem může být i fyzická zátěž

Anafylaktoidní reakce

  • imunologická reakce není zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např.IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanismus

Klinický obraz

   Místní projevy anafylaxe

  • kůže: pruritus, erytém, exantém, urtikárie, edém
  • dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat
  • zažívací trakt: nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem
  • oběhový systém: bledost, studený pot, nitkovitý puls, tachykardie, hypotenze, arytmie
  • urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika
  • nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí

U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé symptomy z výše uvedených

   Celkové příznaky anafylaxe

  • vystupňování a kombinace projevů místních
  • rozvoj šokového stavu a selhání respiračního a kardiovaskulárního systému

Průběh anafylaktické reakce může být jednofázový (krátkodobý či prolongovaný) nebo dvoufázový. Ten vzniká podle literárních údajů u 1-20 % postižených a rozvíjí se většinou do 24 hodin (rozptyl 1-78 hodin). Jeho průběh je mírnější, většinou už neohrožuje pacienta na životě a příčina vzniku je neznámá. Uvažuje se o tom, že na vzniku recidivy potíží se může podílet prodleva v aplikaci adrenalinu nebo jeho poddávkování a diskutuje se o tom, zda lze stav ovlivnit kortikosteroidy.  Je proto  nutná observace pacienta (minimálně 24 hodin) po odeznění akutní anafylaktické reakce !!

Diagnostika

  • anamnéza alergické reakce
  • rozpoznání nemoci v akutní fázi  pouze dle symptomů
  • diferenciálně diagnosticky odlišit:
    • synkopu
    • hypoglykémii
    • infarkt myokardu
    • hereditární angioedém
    • hypertenzní krizi
    • endotoxinový šok
    • syndrom Hoigné po i.m. aplikaci penicilinu

Terapie

 Předlékařská první pomoc
  • nemocného v šoku uložit do Trendelenburgovy polohy se záklonem hlavy
  • uvolnit dýchací cesty, ev. zahájit KPR
  • v případě průniku vyvolávající příčiny do organismu vpichem (bodnutí hmyzu, injekce léku) je nutno místo vpichu zchladit a dle možnosti zaškrtit (končetina) nad místem průniku, aby se zpomalila rychlost vstřebávání alergenu
  • ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci, a jsou vybaveni protišokovým balíčkem, použijí léky z tohoto balíčku

 Lékařská první pomoc
  • aplikace farmak, kyslíku, zajištění oběhu, infúzní terapie, ev pokračování resuscitace
  • při neúspěšné léčbě rychlý transport nemocného na JIP nebo ARK nejbližší nemocnice
  • v případě úspěšného ambulantního zvládnutí urgentního šokového stavu pacienta alespoň na dobu 24 hodin hospitalizovat  za účelem observace (riziko pozdní reakce oddáleného typu přecitlivělosti)

 Nemocniční péče
Zajištění a monitorace vitálních funkcí, kanylace periferní žíly
  • udržovat průchodné dýchací cesty
    • případně nutnost OTI nebo provedení koniotomie při sufokaci následkem otoku jazyka nebo hrtanu
  • oxygenoterapie
    • O2 maskou – 2l/min, ev dle sat O2
    • při hypoventilaci OTI a UPV
  • udržení cirkulujícího objemu   → léčba šoku viz zde
    • kanylace periferní žíly
    • při selhávání oběhu rychlá aplikace krystaloidů (např. PLASMALYTE, RINGERFUNDIN) v dávce 25-50ml/kg resp 2-4 l
    • ev. podat vasopresory

NORADRENALIN inj.
(noradrenalin, amp/1ml/1mg)

5amp+45 ml Glu 5% injektomatem i.v. (1 ml=0.1mg)  … 0-15 ml/h (dle TK)
V úvodu dávka 0.5-1 ug/kg/min
Pacientům s refrakterním šokem je možno podat až 30 μg/min

KI: subaortální stenóza, feochromocytom, tachyarytmie nebo fibrilace komor, hypertenze

Poznámky:

  • při hypovolémii je třeba před podáním norepinefrinu doplnit krevní objem.
  • během léčby noradrenalinem udržovat normovolémii

DOBUJECT inj.
(dobutamin, amp /5ml/250mg)

250mg/50ml FR (1ml/5mg) injektomatem i.v. … 0.03 -0.12 ml/kg/h
2.5-10 ug/kg/min

KI: obstrukční kardiomyopatie, mechanická překážka plnění a/nebo vyprazdňování komor (tamponáda perikardu, těžká stenóza aortální chlopně), těžká hypovolémie, léčba MAO inhibitory

Indikace: kardiogenní / septický šok

NÚ: tachykardie, arytmie, bolest hlavy nebo třes

TENSAMIN inj.
(dopamin, amp/5ml/200mg)

 1 amp/200mg + 50 ml Glu 5% injektomatem i.v.  (1 ml = 4mg)   … 0,03 – 0,3 ml/kg/h   (2-20 ug/kg/min)

KI: feochromocytom, nekorigovaná tachyarytmie nebo varovné komorové extrasystoly, fibrilace komor, hypokalemie, alkalóza, hypoxie nebo hypovolemie bez současné úpravy těchto stavů. Podání dopaminu v těhotenství je vyhrazeno pro krajní případy

Indikace:  akutní selhání perfúze v životně důležitých orgánech, profylaxe reaktivní vazokonstrikce ve splanchnické oblasti při centralizaci a redistribuci krve, pooperační, traumatický, anafylaktický a endotoxinový šok, časný popáleninový šok, kardiogenní a septický šok

Poznámky:

  • roztok musí být čerstvý a chráněn před světlem

EPHEDRIN inj.
(ephedrin, amp/1ml/50mg)

kolaps: s.c. / i.m. :  bolus 0.5-1 ml (25-50mg) i.m
bronchospazmus: s.c / i.m. :  0.25-0.5 ml (12.5-25 mg)
maximální jednotlivá dávka 50 mg, max 150 mg/d

i.v. 0.4 ml (20mg) / 20 ml FR (1ml=1mg)  …..   i.v. inj. 5-20 ml

KI: arteriální hypertenze, srdeční nedostatečnost, ICHS, IM, hypertyreóza, traumatický šok, sinusová tachykardie

Indikace: vazomotorický kolaps, sinusová bradykardie (při sklonu k ortostatickým synkopám), vyjímečně k léčbě alergických reakcí

  • nepoužívat u hypovolemických pacientů jako monoterapii
  • působí i v nejmenších dávkách vazokonstrikčně
ADRENALIN  (epinefrin, amp/1ml/1000ug)
  • podat i když se symptomy šokové reakce zpočátku nejeví jako život ohrožující
  • aplikovat do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu (v případě vpichu)
  • iniciální dávka u dospělého a dětí nad 12 roků je ADRENALIN 500 ug (0,5 ml=mg)  i.m.
    • i.m. je účinek rychlejší, subkutánní podání se nedoporučuje pro opožděný nástup účinku a možné riziko selhání farmakoterapie
    • iniciální dávku je možné s časovým odstupem 5-10–15 min potencovat dalším podáním 0,1–0,2 ml (u dospělých)
    • maximální jednotlivá dávka je 1amp = 1000 ug (1 ml)
    • dětem 6-12 let  se podává 300 ug / 0.3 ml 1:1000, dětem do 6 let 150 mcg = 0,15 ml 1:1000

Pokud pacient neodpovídá (pokles TKs pod 90mmHg) na několik i.m. podání pak podání i.v. – pouze život ohrožující stavy, je nutné ředění 1:100 000 

  • ADRENALIN 5 ml + 500 ml FR (1ml=10ug)
    • bolus i.v.  5 ml (= 50 ug) 
    • i.v. inf kont. 0,1ug/kg/min ……0,01 ml/kg/min (80kg = 48 ml/h)
  • pacient léčený i.v. adrenalinem musí být monitorován → vysoké riziko oběhových komplikací (komorové tachykardie apod.)
DITHIADEN (bisulepin, amp/2ml/1mg)
  • dospělý: DITHIADEN 1 amp (1mg)  i.v. ev im., max 8 mg/den
  • děti
    • do 6 let  0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin
    • u dětí starších je denní maximum 6 mg
Kortikosteroidy
  • omezený efekt v akutní fázi, význam pro léčbu a prevenci pozdní fáze reakce a jako prevence protrahovaného průběhu
  • SOLUMEDROL 40mg i.v. (u těžkých stavů až 2000 mg/d)
  • HYDROCORTISON 200mg i.v.
β2 -mimetika
  • při známkách bronchospazmu
  • event. podat i.v.  jednorázově SYNTOPHYLLIN  5 mg/kg (v 10 ml je 240 mg) do celkové denní dávky 20-25 mg/kg

Při selhání vitálních funkcí (dechu, oběhu) nutno zahájit kardiopulmonální resuscitaci

Stabilizace oběhu  vasopresory
ADRENALIN i.m., s.c. 0.5 ml neřeď.(1:000), ev. opakovaně
ADRENALIN i.v. (5 ml+500ml FR) bolus 5 ml (50ug)
EPHEDRIN i.v. 0,4 ml (20mg) / 20ml FR  á 5-20 ml
volumoterapie
krystaloidní infuzní roztoky (25–50 ml/kg)
Zajištění dýchání oxygenoterapie 100% kyslíkem – maskou (s příkonem 10–15 l O2/min)
bronchodilatace VENTOLIN 4 vdechy
SYNTOPHYLLIN i.v.  5 mg/kg (10ml/240mg)
intubace, umělá
plicní ventilace
Podpůrná léčba antihistaminika DITHIADEN 1amp i.v. nebo i.m
kortikoidy
HYDROCORTISON 200–400 mg i.v.
SOLUMEDROL 40mg g i.v.

Prognóza

  • anafylaktické reakce mohou skončit letálně
  • riziko úmrtí je tím vyšší, čím rychleji po kontaktu s alergenem se reakce rozvine
  • rychlost a kvalita léčby částečně toto riziko limitují
  • opakovaná expozice alergenu prognózu zhoršuje, dlouhodobá eliminace možnost vzniku anafylaxe snižuje

Prevence

  • pokud se podaří ex post rozpoznat etiologické agens (podrobná anamnéza, alergologické vyšetření včetně průkazu specifických IgE protilátek), je třeba se danému antigenu vyhýbat  (např. alergie na kontrastní látku, antibiotika, salicyláty, ořechy, mořské plody apod)
  • u reakcí, vyvolaných působením hmyzího jedu, lze zahájit alergenovou imunoterapii
  • pro první pomoc je nutno pacienta vybavit protišokovým balíčkem a přesným návodem k použití.

Každý, kdo prodělal anafylaktický šok, by se měl vystříhat novému kontaktu s látkou, která jej způsobila, a před každým diagnostickým či léčebným výkonem tuto skutečnost ohlásit. Lékař se musí přesvědčit, zda hrozí možnost vzniku anafylaxe a pokud ano, jejímu vzniku zabránit. Za rizikové diagnostické či léčebné výkony se považuje např. injekční aplikace jodových kontrastních látek, lokálních anestetik, antibiotik, diagnostických a léčebných alergenů, krevních derivátů a dalších alergizujících látek

Protišokový balíček

  • adrenalin
  • perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison forte, Medrol, RECTODELTt)
  • perorální antihistaminikum (např.DITHIADEN tbl, ZYRTEC gtt apod.)
  • inhalační β2-mimetikum ( např. VENTOLIN, BEROTEC, Berotec aerosol)
  • škrtidlo, event. dezinfekce, jehla, injekční stříkačka
  • návod k použití