OBECNÉ POSTUPY

Léčba status epilepticus

Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 25.06.2024

Definice

upraveno dle Trinka, 2015

  • status epilepticus (SE) je akutní stav, který vyža­duje okamžitou léčbu
    • může rychle vést  k ireverzibilnímu poškození mozku (t2 je u generalizovaného tonicko-klonického SE ~ 30 minut, u fokálního SE s poruchou vědomí cca 60 minut))  (Trinka, 2015)
    • čím déle SE trvá, tím je refrakternější na léčbu
    • kromě poškození mozku hrozí i systémové komplikace (arytmie, poruchy termoregulace,  elektrolytovou dysbalanci, rhabdomyolýzu, plicní edém, koagulopatii), které mohou vyústit v multiorgánové selhání
  • z praktického hlediska se jedná o opakované epilep­tické záchvaty bez plného návratu vědomí mezi záchvaty nebo stálou klinickou a/nebo elektrickou křečovou aktivitu trvající déle než 5 min (t1)
    • většina generalizovaných tonicko-klonických záchvatů trvá 2–3 minuty; po 5 minutách trvání tohoto typu záchvatu je nepravděpodobné, že se ukončí spontánně
    • u fokálních SE s poruchou vědomí je T1 cca 10 minut
  • diagnostickým problémem je trvající bezvědomí odeznění konvulzí
    • jen EEG ukáže, zda je stav způsoben medikací nebo přechodem do ne­konvulzivního SE (subtle NCE)
  • příčiny SE
    • selhání mechanismů odpovědných za ukončení záchvatu
    • iniciace mechanismů, které vedou k abnormálně dlouhým epileptickým záchvatům

Definice epileptického záchvatu

  • přechodný výskyt příznaků a/nebo symptomů v důsledku abnormální nadměrné nebo synchronní neuronální aktivity v mozku
  • pojem přechodný se používá jako časově ohraničený, s jasným začátkem a koncem

Klasifikace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Etiologie

  • SE u epileptika
    • režimová chyba
    • vysazení medikace apod
    • interkurentní onemocnění (infekce apod)
  • akutní symptomatický SE (ASSE)
    • vzniká na podkladě akutního inzultu CNS a je zde časová spojitost
    • nejčastější příčinou jsou CMP  a TBI, užívání/odnětí ethanolu, metabolická příčina, atd
    • pacienti se SE po CMP mají vyšší riziko opakujících se záchvatů
  • pozdní symptomatický SE  (následky CMP, poranění mozku, tumor)

Terapie

  • SE lze dělit dle délky trvání a reakce na terapii:
    • časný SE trvá alespoň 5 minut
    • rozvinutý SE  nereaguje na adekvátní léčbu benzodiazepinem (BZD)
    • refrakterní SE (RSE) nereaguje na BZD ani na antiepileptikum II. volby
    • super-refrakterní SE (SRSE) – trvá déle než 24 h i přes adekvátní léčbu
Obecné postupy

Prevence poranění, uložit pacienta do stabilizované polohy

Zajištění dýchacích cest, detekce respirační insuficience

  • odsát sekret z DÚ, zhodnotit možnost aspirace a zapadání jazyka
  • při známkách respirační insuficience intubovat
    • intubační práh je nízký s ohledem na užívaná farmaka s respiračně depresivním účinkem
  • monitorace periferní sat O2
  • ev. podat nebulizovaný O2  5-10 l/min. maskou
  • UPV indikována při dechovém útlumu, při refrakterní hypoxemii, při přetrvávání křečí déle jak 30min

Známky respirační insuficience

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zajištění nitrožilního přístupu, odběry, monitorace EKG k detekci arytmií

  • ideálně 2 flexily, zvážit zavdení centrální kanyly (v.scl., v.jugularis nebo femoralis)
  • odběry:
    • KO, koagulace
    • ASTRUP
    • glykémie, urea, kreatinin, JT, amoniak., svalové enzymy
    • laktát
    • Na, K, Cl, Mg, Ca, P
    • ev základní toxikologie / hladiny antiepileptik / ev. hladiny prokonvulzivních léků
  • 3 svodové EKG

EEG monitorace

  • jako jediná metoda vyloučí nonkonvulzivní SE
    • v situaci, kdy se pacient po léčbě neprobírá a nevíme, zda pokračuje záchvat nebo se jedná o efekt medikace
    • u relaxovaného, tlumeného pacienta

Korekce vnitřního prostředí

  • podat Thiamin IV 100 mg thiaminu a následně 50 ml 50% dextrózy v případě zjištěné hypoglykemie nebo pokud nelze glykemii ihned stanovit

Prevence renálního selhání při myoglobinurii

  • zvýšený obrat tekutin
  • alkalizace moči
  • manitol, diuretika

Antiedémová terapie

Antiepileptika
  • zajistit kvalitní žilní přístup (2 flexily, ev. kanylace v.subclavia)
  • do získání žilního přístupu podávát léky per rectum (diazepam) nebo bukálně (midazolam)
  • podávat maximální dávky, rychlý loading
  • vždy monitorovat EEG
    • po léčbě antiepilep­tiky může dojít k elektroklinické disociaci, tedy k potlačení klinického projevu křečí, zatímco koma a elektrografický záchvat trvají (NCSE)
    • EEG umožní sledovat pacienta v případě relaxace a tlumení
    • při barbiturátovém komatu EEG informuje o hloubce komatu a o případném návratu epi aktivity při odtlumování

Časný SE (cca 0-10 minut)

Léčbu časného SE zahajeme benzodiazepiny (účinek na GABA-A receptory), při delším trvání SE pravděpodobnost efektu BZD klesá

Pokud není žilní přístup

DORMICUM (midazolam) 10 mg bukálně
DORMICUM (midazolam)  5-15 mg i.m.
DIAZEPAM 10 mg rektálně

Poloviční dávky u starších pacientů nebo při váze < 50kg, dávky lze ev. opakovat za 10 min)

Pokud je žilní přístup

RIVOTRIL (clonazepam) 1mg i.v  (0,015 mg/kg) – pomalá injekce (0,5 mg/min)
lze 1x opakovat za 5 min
APAURIN (diazepam) 10-20 mg i.v. bolus (rychlost 5 mg/min)
lze opakovat po 5 minutách
DORMCIUM (midazolam)  IV bolus 0,15 mg/kg – není standardně doporučován

Rozvinutý SE (10-30 minut)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Pokud v terapii selžou BZD, mluvíme o rozvinutém SE. V jeho léčbě se uplatňují AE s různými mechanismy účinků (tzv. antiepileptika II. volby)

30-60 minut

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • po stabilizaci pátrat po etiologii SE a zahájit příslušnou prevenci recidivy