Etiologie, etiopatogeneze

  • srpkovitá anémie (sicle cell disease) je autozomálně recesivní (AR) dědičné onemocnění ze skupiny hemoglobinopatií, které se projevuje změnou tvaru erytrocytů na protažené srpky
    • HbS vzniká záměnou kyseliny glutamové za valin v místě 6. aminokyseliny β­-globinového řetězce (β6 GluVal), pří­činou je bodová mutace v β­-globinovém genu
    • v případě, že je člověk nositelem jednoho zdravého genu a jednoho genu HbS (heterozygot), jedná se o přenašeče, který obvykle nemá žádné zdravotní potíže
      • HbS tvoří < 50% hemoglobinu v erytrocytu hemoglobin S (cca 40%). Zbytek tvoří normální hemoglobin, hlavně HbA, který jedince chrání proti srpkovatění
    • nositel dvou genů HbS (HbSS) se nazývá homozygot, není schopný produkovat normální hemoglobin a objevují se u něj klinické projevy srpkovité anémie (ty se mohou projevit také u lidí, kteří mají jeden gen pro srpkovitou anémii a jeden gen pro některý z dalších druhů hemoglobinopatií)
  • hemoglobin u homozygotů vykazuje odlišné vlastnosti oproti normálnímu stavu, neokysličený se agreguje a deformuje červenou krvinku
    • krvinky pak mají porušenou funkci – jsou hůře deformovatelné a nadměrně adherují k endotelu
  • nemoc se projevuje obvykle již v dětství (cca od 1.roku), a to především u lidí z tropických a subtropických oblastí, kde se běžně vyskytuje také malárie
Srpkovitá anémie (sicle cell disease)

stagnace krve ⇒ hypoxie

agregace krvinek v cévách ⇒ ischemie a infarkty

zvýšená destrukce krvinek ve slezině ⇒ anémie

  • lidský hemoglobin je tetramer tvořený 2 páry polypep­tidových (globinových) řetězců – 2 dimery
  • dimery jsou v definitivní erytropoéze tvořeny kombinací jed­noho α a jednoho non­-α řetězce (β, γ nebo δ) 
  • každý ře­tězec obepíná hem umístěný v hemové kapse
  • hem je protoporfyrin tvořený čtveřicí pyrolových jader – tetra­pyrol. Ve středu tetrapyrolového jádra je šestivazný a dvojmocný iont železa, který je schopen rever­zibilně vázat molekulu kyslíku. Tím umožňuje hemo­globinu plnit jeho hlavní funkci – přenos kyslíku z plic do tkání
Hemoglobin
  • hemoglobinopatie jsou vrozená onemocnění způsobená poruchou tvorby jednoho nebo více globinových ře­tězců
  • příčinou jsou mutace nebo delece v genech kódují­cích globinové řetězce
  • choroby s poruchou struktury řetězce globinu
    • srpkovitá anémie (sicle cell disease – SCD)
    • methemoglobinemie
  • choroby s poruchou syntézy řetězce globinu
    • thalasemie

Klinický obraz

  • děti po porodu většinou nevykazují žádné zvláštní symptomy
  • první příznaky se u nich typicky objeví až kolem prvního roku života, kdy se v jejich organismu začne tvořit hemoglobin S.
  • mezi první symptomy patří bolesti a otoky rukou i nohou
  • projevy srpkovité anémie jsou variabilní
    • od mírných obtíží až po těžké komplikace
    • horší projevy se obvykle vyskytují u homozygotů, zatímco heterozygoti bývají naprosto v pořádku až do chvíle, než u nich dojde k poklesu hladiny kyslíku, což může být způsobeno například dehydratací, intenzivní fyzickou námahou či pohybem ve vyšších nadmořských výškách
  • příznaky (akutního i chronické) vyplývající z ischemizace – erytrocyty ve tvaru srpků blokují vlásečnice a omezují tak průtok krve
    • ischemická CMP (typicky u dětí , vč. radiologického obrazu moyamoya syndromu s ev. sekundárními hemoragiemi)
    • plicní mikroinfarkty
    • bolesti svalů
    • nekrózy kostí
    • papilární nekróza ledvin s hematurií, mikroalbuminurií a proteinurií zhoršující se s věkem a končící často uremií
    • kožní ulcerace atd
  • hemolytická anémie se zvýšeným výskytem retikulocytů
  • vazookluzivní srpkovité krize
    • náhlé záchvaty silných dlouhotrvajících bolestí kostí a svalů, které jsou provokovány např.  vysokohorským pobytem, porušenou funkcí plic, zvýšenou metabolickou aktivitou a dehydratací.
    • jednotlivé krize obvykle odezní během několika dnů nebo dokonce týdnů, frekvence různá (1x ročně až denně)
  • zmenšená dysfunkční slezina (autosplenektomie), jakožto důsledek infarktů a infekcí
  • akutní zhoršení běžné anémie – bledost, únava, závratě
  • infekční onemocnění (zejména zápaly plic apod.)
  • bolestivé zvětšení sleziny
  • zvětšení jater a žloutenka
  • žlučníkové kameny
  • bércové vředy
  • retinopatie (onemocnění oční sítnice)
  • priapismus (bolestivá erekce)
  • rozvoj výrazných kostních deformit
  • plicní hypertenze
  • srdeční selhávání

Mechanismus vzniku iCMP

  • onemocnění velkých tepen na podkladě intimální hyperplazie v důsledku opakovaného traumatického postižení a zánětu
  • progresivní postižení tepen Willisova okruhu vede k obrazu moyamyoa syndromu, který predisponuje jak ke vzniku iCMP tak i hemoragií

Diagnostika

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

Léčba základního onemocnění

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Sekundární prevence

  • nejsou data z RCT týkající se antitrombotické terapie v sek. prevenci, nutná opatrnost s ohledem na současně zvýšené riziko hemoragie
  • antitrombotika jsou doporučena v případě souběhu jiné etiologie (např. AS postižení)