DOPLŇKY

Vloženo 01.04.2024, poslední aktualizace 09.04.2024

→ obecný přehled anatomických variet krčních a mozkových tepen

• endovaskulární léčba (EVT) zahrnuje léčbu akutních ichemických CMP (trombektomie, lokální trombolýza) a elektivní profylaktické zákroky (karotická angioplastika a stenting, intrakraniální stenting, coiling aneuryzmat atd.)
• provedení intravaskulárního výkonů může být náročné až nemožné u pacientů s nepříznivými anatomickými poměry
• nepříznivá cévní anatomie je nejčastěji zmiňována a řešena v souvislosti s trombektomií

• mechanická trombektomie (MT) je spojena s vysokým procentem rekanalizací a signifikantně zlepšuje klinické výsledky u akutní ischemické CMP
• efektivita MT přímo souvisí s technickým úspěchem, který spočívá v dosažení rychlé a úplné reperfúze
• často je nutné provést několik pokusů, přičemž prolongovaná procedura a vícenásobné průchody instrumentáriem vedou k poškození arteriálního endotelu, což zvyšuje riziko nežádoucích příhod
• refrakterní trombektomie (RT) je radiologický termín (bez ohledu na klinický výsledek) a lze ji definovat jako výkon, který:
  • trvá příliš dlouho
  • vyžaduje > 3 průchody
  • nevede k rekanalizaci (TICI ≥2b)
• refrakterní trombektomie bývá spojena s horším výsledným stavem
• na refrakterní trombektomii se podílí více faktorů
  • obtížný přístup katetru k cílové tepně v důsledku nepříznivého vaskulárního anatomického uspořádání (může být příčinou RT nebo může zcela znemožnit provedení zákroku)
  • základní povaha okluzivní léze, jako je složení trombu, jeho lokalizace a současná přítomnost aterosklerotického plátu
  • výběr instrumentária, znalost manévrů používaných k překonání některých nejběžnějších překážek

Variantní anatomie či ateroskleróza se mohou vyskytovat na jedné nebo více etážích:

• femorální a ilické tepny (obvykle závažná ateroskleróza, protézy)
• aortální oblouk (masivní ateroskleróza, anatomické variety)
• a.carotis communis
• a.carotis interna
• karotický sifon
• intrakraniální cirkulace

Předoperační CTA analýza může identifikovat níže uvedené rizikové cévní změny a anomálie a umožní naplánovat odpovídající strategii výkonu (vč. alternativního přístupu do cévního řečiště, výběru instrumentária, apod.). Nepříznové poměry neznamenají automaticky kontraindikaci výkonu!

• nejčastější problémy představují aterosklerotické postižení (závažné kalcifikace a stenózy) a variantní anatomické uspořádání oblouku a odstupujících tepen   
  • ateroskleróza postihuje především aortální oblouk, odstup ACC a tr.brachiocephalicus, bifurkaci a odstup ACI, sifon a TICA ( s M1 segmentem nebo bez něj) a ve VB povodí segmenty V1 a V4 a vertebralis  a prox. a střední AB
• anatomické varianty aortálního oblouku:
  • pseudobovinní oblouk
    • společný odstup tr. brachiocefalicus (a.innominata) a levé ACC nebo ACC vycházejícího z TBC  
      
    • levá podklíčková tepna vzniká nezávisle v distálnějším úseku aortálního oblouku
    • obě uvedené v arianty bývají chybně označovány jako „bovinní oblouk“  (Shuaib, 2014)
  • pravý bovinní aortální oblouk je extrémně vzácný – jediný brachiocefalický kmen vycházející z aortálního oblouku se nakonec rozdělí na 2 podklíčkové tepny a bikarotický kmen 
  • typ 2 a 3 aortálního oblouku (klasifikace dle vertikální vzdálenosti počátku a.innominata k vrcholu aortálního oblouku)
    • typ 1 (klasický) = vzdálenost < 1 průměr levé ACC
    • typ 2 = vzdálenost je 1-2 průměry ACC
    • typ 3 = vzdálenost je > 2 průměry ACC

• • ostrý úhel odstupu ACC
  • ostatní varianty jsou méně významné
    • variantní odstup vertebrálních tepen
    • aberantní pravá podklíčková tepna (arteria lusoria)     (Chrzanowski, 2014) 
      • místo aby pravá a.subclavia odstupovala společně s pravou ACC  (brachiocefalický trunkus či a.innominata), vzniká samostatně jako čtvrtá větev, a odstupuje distálně od levé podklíčkové tepny
      • směřujíce k pravému rameni překračuje střední čáru a obvykle prochází za jícnem; pokud tepna jícen komprimuje, může způsobovat stav zvaný dysfagia lusoria
    • aberantní levá podklíčková tepna (pravostranný oblouk) (Zhyvotovska, 2020)
      • aberantní levá podklíčková tepna vzniká z Kommerellova divertiklu, cévní struktury odvozené od zbytku čtvrtého aortálního oblouku
    • bronchiální tepny (bronchiální tepny obvykle vycházejí ze sestupné aorty, ale mohou vznikat i z oblouku)
    • společný původ obou ACC  
• bylo navrženo skóre založené na anatomických kritériích  (Snelling, 2018)
  • vyšší skóre předpovídá delší dobu od punkce třísla do prvního průchodu cílovou tepnou, nižší výsledné skóre TICI a nepříznivý výsledný klinický stav

• morfologické anomálie krčních ICA jsou identifikovány až v 85 % případů (v závislosti na věku studované populace a použitých kritériích)
  • tortuózní (vinutá) ACI (úhel mezi ACC a osou ACI je > 15° nebo průběh ACI má tvar písmene S nebo C)
  • kinking či zalomení (úhel mezi segmenty cévy je < 90°)
  • coiling (otočení o 360st)
• deformace mohou být vrozené (např. u fibromuskulární dysplazie) nebo získané (typicky ateroskleróza nebo věkem podmíněná ztráta elasticity); obojí vede k prodloužení a tortuozitě cév
• tortuózní tepny mohou komplikovat či znemožňovat endovaskulární výkon; ohyby lze v některých případech překonat pomocí specifických technik či specializovaných katetrů  (Alverne, 2020)

• závažná stenóza s kalcifikacemi a tortuozita intracerebrálních tepen může ovlivnit účinnost endovaskulárních zařízení (retrieverů i aspiračních zařízení) a je považována za nezávislý prediktor neúspěšné rekanalizace  (Schwaiger, 2015) (Zhu, 2012)
• v silně zakřivených tepnách může stent retriever ztratit interakci se sraženinou, která se pak může ze stentu uvolnit
• tortuozitu karotického sifonu lze kvantifikovat dle čtyřstupňový systému, který zohledňuje úhly a výškové rozdíly předního a zadního kolénka
  • typ I – úhel předního a zadního kolénka (genu) je otevřený (Ia – úhel zadní genu je > 90°, typ Ib – úhel 90°)
  • typ II – ostřejší úhel předního kolénka ve srovnání s typem I
  • typ III – zadní kolénko míří kraniálně
  • typ IV – maximální toruozita s vysokým H
• tortuozita ICA se vyjadřuje jako poměr H/(A+P)
  • H = výškový rozdíl předního a zadního genu; A+P = součet úhlů předního (A) a zadního (P) genu

• sedlovitý trombus bývá viděn v bifurkacích
• sraženina může zasahovat do obou větví a kontaktní plocha sraženiny s cévou je rozsáhlá
• je nutná zvýšená síla při extrakci, ale sraženina nemusí být odstraněna a navíc může být zatlačena distálně do jedné z větví