ISCHEMICKÉ CMP / STROKE MIMICS

Benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV)

Vloženo 19.12.2019 , poslední aktualizace 01.02.2020

pocit závrati (vertiga) vzniká při neadekvátních signálech z jednotlivých periferních receptorů nebo při špatném vyhodnocení těchto signálů v centru, může dojít také ke kombinaci obou těchto příčin
vertigo lze definovat jako iluzi pohybu vlastního těla nebo jeho okolí, která není vyvolána odpovídajícím podnětem
nutno anamnesticky odlišit příznaky nevestibulárního původu (ortostatická hypotenze, slabost při hypoglykémii, aura před migrénou, poruchy rovnováhy při abúzu alkoholu nebo drog, pocity nejistoty při nevhodných brýlích apod.).

BPPV je častou příčinou závratí v dospělém a starším věku
je charakterizováno krátkými opakujícími se epizodami závratí a je způsobeno abnormální stimulací cupuly volně plovoucími otolity v některém ze tří polokruhovitých kanálků.
závratě jsou pouze ve specifické poloze, kdy je postižený polokruhovitý kanálek (nejčastěji posteriorní) svisle a v souladu s gravitací (nejčastěji při vstávání či ulehání, přetáčení v posteli, naklánění hlavou dozadu nebo při předklonu)
dostavuje se náhle a trvá jen krátce, obvykle několik sekund
může vzniknout po traumatu hlavy, virové labyrintitidě, vaskulárních lézích, často se jasná příčina nezjistí (až v 50%)
pro rozlišení polohového a spontánního vertiga je důležitá pečlivá anamnéza
- - především odlišení trvalé závrati od opakovaným atak
  - u starších pacientů je třeba odlišit i více typů závratí (např. kombinace BPPV a ortostatických závratí po rychlé vertikalizaci apod)

nejčastěji BPPV vzniká v důsledku pohybujícího se detritu uvnitř polokruhovitých kanálků s mechanickým drážděním receptorů
vlastní příčina neznámá – zvažován vliv hormonální, metabolismu vápníku nebo jako důsledek traumatu vnitřního ucha

Vestibulokochleární aparát

vestibulární aparát je smyslový orgán, dominuje při zajištění rovnováhy hlavy a těla v prostoru (v součinnosti s ústrojím zrakovým a proprioceptivním)
nachází se v labyrintu vnitřního ucha, vnitřek aparátu vyplňuje endolymfa a perilymfa
vestibulární aparát se skládá z několika částí:
- vláskové buňky – registrují úhlové zrychlení, nachází se v ampulách
- smyslové buňky makuly a sakulu jsou drážděné otolity, reagují na příčné vertikální zrychlení, zajišťují vnímání polohy těla a gravitace
vlákna smyslových buněk z kupuly, makuly a sakulu se spojují ve vestibulárním ggl. ve vnitřním zvukovodu a pokračují jako vestibulární nerv do vestibulárních jader (Deitersovo, Schwalbeho, Bechtěrevovo, Rollerovo). Vestibulární jádra jsou navzájem propojena, přesto má každé jádro další specifickou projekci

při lehnutí na postiženou stranu se objeví s latencí trvající několik sekund, zřídka několik desítek sekund, typický záchvat závratí, které mají rotační charakter a jsou provázeny horizontalně-rotačním disociovaným nystagmem, který bije k čelu a spodnímu uchu
pokud postižená osoba nezmění polohu, záchvat odezní maximálně do jedné minuty, při otočení se na zdravý bok může být přítomna krátkodobá, několikasekundová závrat
výraznější potíže se objevují po ulehnutí nebo vstávání, pacienti jsou někdy záchvaty probouzeni v noci
nystagmus svým charakterem odpovídá rovině postiženého polokruhového kanálku
vyšetřujeme-li pacienta vsedě, je nález kompletně normální, včetně funkce vestibulárního aparátu
nejistota a krátkodobé závratě se objevují i během dne a doprovázejí rotace hlavy do záklonu a předklonu
pokud se vyprovokuje charakteristický vertikálně rotační nystagmus, na kterém jsou patrny únavové projevy a trvá obvykle méně nežli 30 s, jde o benigní polohové vertigo v oblasti zadního kanálu

postižení horizontálního kanálku je méně časté (asi 10% BPPV)
závrať především při otočení hlavy do strany vleže na zádech
otočením hlavy ze strany na stranu se vyprovokuje horizontální nystagmus, který má geotropní či ageotropní směr, má podstatně kratší latenci (pod 5 sekund) a delší trvání (20-60 s)
na rozdíl od postižení zadního polokruhového kanálku má třetina pacientů kalorickou hyporeflexii na postižené straně

Jakékoli odlišnosti od výše uvedených příznaků by měly vést k podezření na centrální polohový nystagmus

dlouhotrvající polohový nystagmus bez vertiga, často bez latence, nystagmus přetrvává delší dobu
- - často čistě vertikální, nebo bije k výše uloženému uchu
  - spíše mírná intenzita závratí
častá je ataxie trupu s neschopností chůze
polohový nystagmus neodpovídá rovině stimulovaného polokruhového kanálku (např. rotační nystagmus po stimulaci horizontálního kanálku)
příčinou centrálního polohového nystagmu může bý:
- - SM
  - mozečkové infarkty, tumory, krvácení

důležité je rozlišení centrálního a periferního polohového vertiga
diagnostika je převážně klinická , vychází z pečlivé anamnézy a analýzy polohových testů

asi 10-20 % nemocných může mít exacerbaci v průběhu 1-2 týdnů a asi u 50 % nemocných dochází k recidivám
nemocní by měli být poučeni a instruováni, aby si obdobný manévr prováděli sami a vyhnuli se tak recidivám
většinou dojde i ke spontánní úpravě během několika týdnů až měsíců
u těžkých BPPV, které nereagují na repoziční manévry, může být doporučen chirurgický zákrok