ISCHEMICKÉ CMP / STROKE MIMICS
Benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV)
Vloženo 19.12.2019 , poslední aktualizace 01.02.2020
Obsah
Definice vertiga a BPPV
- pocit závrati (vertiga) vzniká při neadekvátních signálech z jednotlivých periferních receptorů nebo při špatném vyhodnocení těchto signálů v centru, může dojít také ke kombinaci obou těchto příčin
- vertigo lze definovat jako iluzi pohybu vlastního těla nebo jeho okolí, která není vyvolána odpovídajícím podnětem
- nutno anamnesticky odlišit příznaky nevestibulárního původu (ortostatická hypotenze, slabost při hypoglykémii, aura před migrénou, poruchy rovnováhy při abúzu alkoholu nebo drog, pocity nejistoty při nevhodných brýlích apod.).
- BPPV je častou příčinou závratí v dospělém a starším věku
- je charakterizováno krátkými opakujícími se epizodami závratí a je způsobeno abnormální stimulací cupuly volně plovoucími otolity v některém ze tří polokruhovitých kanálků.
- závratě jsou pouze ve specifické poloze, kdy je postižený polokruhovitý kanálek (nejčastěji posteriorní) svisle a v souladu s gravitací (nejčastěji při vstávání či ulehání, přetáčení v posteli, naklánění hlavou dozadu nebo při předklonu)
- dostavuje se náhle a trvá jen krátce, obvykle několik sekund
- může vzniknout po traumatu hlavy, virové labyrintitidě, vaskulárních lézích, často se jasná příčina nezjistí (až v 50%)
- pro rozlišení polohového a spontánního vertiga je důležitá pečlivá anamnéza
-
- především odlišení trvalé závrati od opakovaným atak
- u starších pacientů je třeba odlišit i více typů závratí (např. kombinace BPPV a ortostatických závratí po rychlé vertikalizaci apod)
-
Vestibulokochleární aparát
- vestibulární aparát je smyslový orgán, dominuje při zajištění rovnováhy hlavy a těla v prostoru (v součinnosti s ústrojím zrakovým a proprioceptivním)
- nachází se v labyrintu vnitřního ucha, vnitřek aparátu vyplňuje endolymfa a perilymfa
- vestibulární aparát se skládá z několika částí:
- vláskové buňky – registrují úhlové zrychlení, nachází se v ampulách
- smyslové buňky makuly a sakulu jsou drážděné otolity, reagují na příčné vertikální zrychlení, zajišťují vnímání polohy těla a gravitace
- vlákna smyslových buněk z kupuly, makuly a sakulu se spojují ve vestibulárním ggl. ve vnitřním zvukovodu a pokračují jako vestibulární nerv do vestibulárních jader (Deitersovo, Schwalbeho, Bechtěrevovo, Rollerovo). Vestibulární jádra jsou navzájem propojena, přesto má každé jádro další specifickou projekci
Klinický obraz
Postižení zadního kanálku |
-
při lehnutí na postiženou stranu se objeví s latencí trvající několik sekund, zřídka několik desítek sekund, typický záchvat závratí, které mají rotační charakter a jsou provázeny horizontalně-rotačním disociovaným nystagmem, který bije k čelu a spodnímu uchu
-
pokud postižená osoba nezmění polohu, záchvat odezní maximálně do jedné minuty, při otočení se na zdravý bok může být přítomna krátkodobá, několikasekundová závrat
-
výraznější potíže se objevují po ulehnutí nebo vstávání, pacienti jsou někdy záchvaty probouzeni v noci
-
nystagmus svým charakterem odpovídá rovině postiženého polokruhového kanálku
-
vyšetřujeme-li pacienta vsedě, je nález kompletně normální, včetně funkce vestibulárního aparátu
-
nejistota a krátkodobé závratě se objevují i během dne a doprovázejí rotace hlavy do záklonu a předklonu
-
pokud se vyprovokuje charakteristický vertikálně rotační nystagmus, na kterém jsou patrny únavové projevy a trvá obvykle méně nežli 30 s, jde o benigní polohové vertigo v oblasti zadního kanálu
Postižení horizontálního kanálku |
-
postižení horizontálního kanálku je méně časté (asi 10% BPPV)
-
závrať především při otočení hlavy do strany vleže na zádech
-
otočením hlavy ze strany na stranu se vyprovokuje horizontální nystagmus, který má geotropní či ageotropní směr, má podstatně kratší latenci (pod 5 sekund) a delší trvání (20-60 s)
-
na rozdíl od postižení zadního polokruhového kanálku má třetina pacientů kalorickou hyporeflexii na postižené straně
Centrální polohové vertigo |
Jakékoli odlišnosti od výše uvedených příznaků by měly vést k podezření na centrální polohový nystagmus
-
dlouhotrvající polohový nystagmus bez vertiga, často bez latence, nystagmus přetrvává delší dobu
-
-
často čistě vertikální, nebo bije k výše uloženému uchu
-
spíše mírná intenzita závratí
-
-
-
častá je ataxie trupu s neschopností chůze
-
polohový nystagmus neodpovídá rovině stimulovaného polokruhového kanálku (např. rotační nystagmus po stimulaci horizontálního kanálku)
-
příčinou centrálního polohového nystagmu může bý:
-
-
SM
-
mozečkové infarkty, tumory, krvácení
-
-
Diagnostika
- důležité je rozlišení centrálního a periferního polohového vertiga
- diagnostika je převážně klinická , vychází z pečlivé anamnézy a analýzy polohových testů
Lempert 360ti-stupňový manévr (horizontální kanálek)
Prognóza
- asi 10-20 % nemocných může mít exacerbaci v průběhu 1-2 týdnů a asi u 50 % nemocných dochází k recidivám
- nemocní by měli být poučeni a instruováni, aby si obdobný manévr prováděli sami a vyhnuli se tak recidivám
- většinou dojde i ke spontánní úpravě během několika týdnů až měsíců
- u těžkých BPPV, které nereagují na repoziční manévry, může být doporučen chirurgický zákrok