ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Dyslipidémie

Vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 11.08.2021

dříve užívaný termín hyperlipidémie je dnes nahrazován širším pojmem dyslipoprotienémie nebo dyslipidémie (DLP), který lépe vystihuje fakt, že patologické nemusí být pouze zvýšení hladin krevních tuků

metabolické onemocnění se zvýšením koncentrace:
- celkového cholesterolu (>5 mmol/l) a/nebo
- LDL-cholesterolu (>3 mmol/l) a/nebo
- Lp(a) (riziková hodnota >430 nmol/L)
- triacylglycerolů (TAG > 2 mmol/l)
může být současné snížení (<1 mmol/l) nebo zvýšení (>1,6 mmol/l) HDL cholesterolu

příčinou je zvýšená syntéza a/nebo snížený katabolizmus lipidů
nejzávažnějším klinickým důsledkem dlouhotrvající dyslipidémie je předčasná manifestace aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASCVD), především ICHS a iCMP (především typ TOAST 1 ev. 3)
zásadní je ukládání LDL-C a apolipoproteinu B (ApoB) do cévní stěny
k dalším rizikovým faktorům aterogeneze patří lipoprotein (a) – Lp(a) (riziková hodnota >430 nmol/L)
- strukturální podobnost s plasminogenem způsobuje kompetici o jeho aktivátor, dochází k poruše plasminogenu s poruchou fibrínolýzy, podílí se také na rozvoji endoteliální dysfunkce

léčba statiny snižuje mortalitu a riziko iCMP o ~ 21-26%
- metanalýza 42 studií (n=121 285) – RR 0.84
- SPARCL (atorvastatin) – RR 0.85/5 let, Heart Protection Study (HPS) (simvastatin), ASCOTT-LLA (simvastatin), JUPITER (rosuvastatin)
- vliv léčby statinem přímo závisí na míře snížení LDL-c (pokles LDL-c o 10 % snižuje riziko iktu o 13,2 %)
  - dle analýzy dat studie SPARCL vedlo snížení LDL o 39 mg/dl (1 mmol/l) k redukci rizika ICMP o 20 % [Amarenco, 2020]
- účinné jsou v prevenci iCMP u nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (KVO), po proběhlé TIA/iCMP, ale i u osob se zvýšeným celkovým KV rizikem bez anamnézy KVO
- efekt je i u pacientů s jinou než čistě aterosklerotickou etiologií ⇒ léčbu nasadit co nejdříve po iktu
- intenzivní terapie dle meta-analýz nezvyšuje riziko hemoragického iktu [Masson, 2021]
randomizované studie prokázaly další redukci rizika ASCVD přidáním ezetimibu a protilátek proti PCSK9 ke statinu, což koreluje s poklesem LDL-C
- není přitom dolní limit účinku ani efekt J křivky
při výrazně triglyceridémii lze přidat do medikace fibráty nebo ethyl-icosapent
klinický efekt léků zvyšujících HDL (niacin, CETP inhibitory) zatím nebyl prokázán [Keene, 2014]

→ hypolipidemika viz zde
→ statinová intolerance viz zde

80 mg atorvastatinu vs placebo u nemocných s anamnézou mozkové příhody v 6 měsících před zařazením do studie
při léčbě statinem bylo dosaženo průměrné hladiny LDL-c 1,9 mmol/l a relativní riziko opakování CMP kleslo o 16 %
výrazné snížení koncentrace LDL-c (> 50%) bylo spojeno až s 31% poklesem výskytu CMP
studie SPARCL jasně dokumentovala příznivý vliv terapie vysokou dávkou statinu v sekundární prevenci CMP

srovnání intenzivní a konzervativní hypolipidemické intervenci u pacientů po iCMP
n= 3000, medián sledování 3,5 roku
intenzivní léčba (průměrné LDL 1,8 mmol) vs konzervativní léčba (průměrné LDL 2,4 mmol/l)
kombinovaný endpoint (aterotrombotické příhod + vaskulární smrt) – pokles RR o 22% v intenzivně léčené skupině při srovnatelném riziku hemoragie

frekvence hlavních vrozených DLP v populaci ~ 2% dospělé populace
porucha metabolismu lipidů u > 50% populace ČR
- spoluúčast zevních faktorů – nevhodné stravování, obezita, nedostatek fyzické aktivity, kouření

dlouhou dobu latentní průběh
méně závažné příznaky (ve vyšším věku nebo u závažných (většinou vrozených) forem):
- xantelasma
- arcus lipoides cornae
- šlachové a kožní xantomy
kardiovaskulární onemocnění (ASCVD):
- ischemické CMP
- ischemická choroba srdeční (ICHS) vč. IM
- ICHDKK

při novém záchytu DLP v primární prevenci zopakovat vyšetření lipidového spektra za 4-8 týdnů
- v této době dodržovat běžný životní styl (neměnit stravovací návyky ani neredukovat hmotnost).
- pokud se výsledek dvou po sobě jdoucích vyšetření lipidů v některém z parametrů významně liší, provést třetí rozhodující vyšetření
ze screeningu vyloučit nemocné, u kterých by léčba nebyla indikována (např. u život limitujícího onemocnění)

slouží ke zjištění nebo vyloučení ichemické choroby dolních končetin (ICHDKK)
principem je neinvazivní měření TK na obou pažích a na dolních končetinách těsně nad kotníky
změříme 2x TK na HKK, tyto 2 hodnoty zprůměrujeme a pro další výpočty použijeme vyšší hodnotu (z LHK nebo z PHK) ⇒ TK brachial
změříme TK na DKK nad kotníky ⇒ TK ankle

TK ankle

ABI = ———————————

TK brachial

Interpretace ABI (kotníkového indexu)
1-1.29	normální nález
0,9-0,99	hraniční hodnoty
< 0,9 – 0,41	přítomnost významné stenózy (ICHDKK)
0-0,4	těžká ischémie (uzávěr cévy)