Definice dyslipidémie

  • metabolické onemocnění se zvýšením koncentrace:
    • celkového cholesterolu (>5 mmol/l) a/nebo
    • LDL-cholesterolu (>3 mmol/l) a/nebo
    • Lp(a)  (riziková hodnota >430 nmol/L)
    • triacylglycerolů (TAG > 2 mmol/l)
  • může být současné snížení (<1 mmol/l) nebo zvýšení (>1,6 mmol/l) HDL cholesterolu
  • příčinou je zvýšená syntéza a/nebo snížený katabolizmus lipidů
  • nejzávažnějším klinickým důsledkem dlouhotrvající dyslipidémie je předčasná manifestace aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASCVD), především ICHS a iCMP (především typ TOAST 1 ev. 3)
  • zásadní je ukládání LDL-C a apolipoproteinu B (ApoB) do cévní stěny
  • k dalším rizikovým faktorům aterogeneze patří lipoprotein (a) – Lp(a) (riziková hodnota >430 nmol/L)
    • strukturální podobnost s plasminogenem způsobuje kompetici o jeho aktivátor, dochází k poruše plasminogenu s poruchou fibrínolýzy, podílí se také na rozvoji endoteliální dysfunkce
  • léčba statiny snižuje mortalitu a riziko iCMP o ~ 21-26%
  • randomizované studie prokázaly další redukci rizika ASCVD přidáním ezetimibu a protilátek proti PCSK9 ke statinu, což koreluje s poklesem LDL-C
    • není přitom dolní limit účinku ani efekt J křivky
  • klinický efekt léků zvyšujících HDL (niacin, CETP inhibitory, fibráty) zatím nebyl prokázán  [Keene, 2014]
Statiny v prevenci CMP
Statiny v prevenci CMP

SPARCL

  • 80 mg atorvastatinu vs placebo u nemocných s anamnézou mozkové příhody v 6 měsících před zařazením do studie
  • při léčbě statinem bylo dosaženo průměrné hladiny LDL-c 1,9 mmol/l a relativní riziko opakování CMP kleslo o 16 %
  • výrazné snížení koncentrace LDL-c (> 50%) bylo spojeno až s 31% poklesem výskytu CMP 
  • studie SPARCL jasně dokumentovala příznivý vliv terapie vysokou dávkou statinu v sekundární prevenci CMP

Treat Stroke To Target 

  • srovnání intenzivní a konzervativní hypolipidemické intervenci u pacientů po iCMP
  • n= 3000, medián sledování 3,5 roku
  • intenzivní léčba (průměrné LDL 1,8 mmol) vs konzervativní léčba (průměrné LDL 2,4 mmol/l)
  • kombinovaný endpoint (aterotrombotické příhod + vaskulární smrt)  – pokles RR o 22% v intenzivně léčené skupině při srovnatelném riziku hemoragie

Klasifikace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Epidemiologie

  • frekvence hlavních vrozených DLP v populaci ~  2% dospělé populace
  • porucha metabolismu lipidů u >  50% populace ČR
    • spoluúčast zevních faktorů – nevhodné stravování, obezita, nedostatek fyzické aktivity, kouření

Klinický obraz

  • dlouhou dobu latentní průběh
  • méně závažné příznaky (ve vyšším věku nebo u závažných (většinou vrozených) forem):
    • xantelasma   Xantelasma
    • arcus lipoides cornae   Arcus lipoides corneae
    • šlachové a kožní xantomy Xantoma tendinosum
  • kardiovaskulární onemocnění (ASCVD):
    • ischemické CMP
    • ischemická choroba srdeční (ICHS) vč. IM
    • ICHDKK

Diagnostika

Indikace k vyšetření

  • v rámci prevence u dospělých osob > 18 let vyšetřit á 5 let celkový cholesterol
  • kompletní lipidové spektrum vyšetřit:
    • u dospělých osob >18 let, u kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace celkového cholesterolu
    • u nemocných s manifestním KVO (ICHS, iCMP, ICHDKK)
    • u osob bez KVO (primární prevence) s rizikovými faktory  (QRISK kalkulátor):
      • diabetes mellitus 1. i  2.typu
      • průkaz subklinické aterosklerózy (IMT, ABI)
      • hypertenze
      • abdominální obezita
      • klinické příznaky DLP (xantelasma, xantomy, arcus lipoides corneae)
      • CHRI
      • pozitivní rodinná anamnéza předčasné klinické manifestace aterosklerózy  (u příbuzných prvního stupně u mužů < 55 let, u žen < 65 let)
  • při novém záchytu DLP v primární prevenci zopakovat vyšetření lipidového spektra za 4-8 týdnů
    • v této době dodržovat běžný životní styl (neměnit stravovací návyky ani neredukovat hmotnost).
    • pokud se výsledek dvou po sobě jdoucích vyšetření lipidů v některém z parametrů  významně liší, provést třetí rozhodující vyšetření
  • ze  screeningu vyloučit nemocné, u kterých by léčba nebyla indikována (např. u život limitujícího onemocnění)

Další vyšetření u pacienta s diagnostikovanou hyperlipidémií

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ankle-brachial index (ABI)
Ankle-brachial index (ABI)
  • slouží ke zjištění nebo vyloučení ichemické choroby dolních končetin (ICHDKK)
  • principem je neinvazivní měření TK na obou pažích a na dolních končetinách těsně nad kotníky
  • změříme 2x TK na HKK, tyto 2 hodnoty zprůměrujeme a pro další výpočty použijeme vyšší hodnotu (z LHK nebo z PHK) ⇒ TK brachial
  • změříme TK na DKK nad kotníky  ⇒ TK ankle

    TK ankle

ABI  =   ———————————

    TK brachial

Interpretace ABI (kotníkového indexu)
1-1.29   normální nález
0,9-0,99   hraniční hodnoty
< 0,9 – 0,41   přítomnost významné stenózy (ICHDKK)
0-0,4   těžká ischémie (uzávěr cévy)
Měření intimo-mediální tloušťky (IMT)
Měření intimo-mediální tloušťky (IMT)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Cílové hodnoty lipidů

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

Režimová opatření

  • nekouřit
  • dietní opatření / redukce nadváhy
  • pravidelná pohybová aktivita a omezení stresu
  • komplexní léčba případného metabolického syndromu, především DM

Farmakoterapie

  638 x  –  vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 10.05.2020