ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)

Vloženo 29.01.2020 , poslední aktualizace 23.04.2020

  • TTP je závažná forma trombotické mikroangiopatie, která vede k multiorgánové dysfunkci způsobené trombotizací a následnou ischemií v mikrocirkulaci
  • vzácné onemocnění (incidence 1–6 případů /milion obyvatel/rok)
  • vysoká mortalita
  • spolu s nanpř. hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) patří do skupiny primárních trombotických mikroangiopatií (TMA)
  •  na TTP pomýšlet u pacientů s těžkou trombocytopenií v kombinaci s renálním nebo neurologickým postižením
  • co nejdříve zahájit plazmaferézu –  u včas zahájené léčby lze u téměř 90 % pacientů dosáhnout remise
  • před zahájením léčby odebrat hladiny metaloproteázy ADAMTS13

Etiopatogeneze

  • patofyziologickým podkladem akutních atak TTP je tvorba mikrotrombů bohatých na trombocyty a postihujících cévy malých kalibrů, destičkové tromby v malých cévách vytvářejí síť, o niž se mechanicky rozbíjejí erytrocyty, což vede k hemolytické anémii se zvýšeným počtem úlomků erytrocytů – schistocytů.

konzumpční trombocytopenie + mikroangiopatická hemolytická anemie + orgánové dysfunkce

  • příčinou vzniku mikrotrombů je nadbytek ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru (vWF) způsobený těžkým absolutním nebo relativním nedostatkem proteolytického enzymu ze skupiny metaloproteáz s názvem ADAMTS13, jehož funkcí je štěpení ultravelkých multimerů vWF

Klasifikace

Jsou rozlišovány dvě základní příčiny těžkého deficitu ADAMTS13 (< 5%)  vedoucí k akutním projevům TTP

  • získaná TTP  (95%)
    • přítomnost autoprotilátek (většinou IgG), které enzym váží a blokují jeho aktivitu
    • primární nebo sekundární (v rámci jiného systémového onemocnění)
  • vrozená (hereditární) forma TTP (5%)
    • vzácné onemocnění, dědičnost AR
    • těžký absolutní nedostatek enzymu ADAMTS13 při heterozygotní nebo homozygotní mutaci genu pro tento enzym
    • geneticka variabilita vede k rozmanitosti klinického obrazu (tíže, věk), u části pacientů se příznaky objeví až v dospělosti (např. v těhotenství, kde tvoří až 25% TTP)    [Moatti-Cohem, 2012]

Klinický obraz

  • trombocytopenie (95-100%)
    • důsledek konzumpce destiček v mikrovaskulárních trombech, středně těžká až těžká (medián počtu trombocytů v různých studiích je 10–30 × 109/l)
    • ⇒ kožní hematomy, epistaxe, petechie, menoragií,  hematurie či GIT, život ohrožující krvácení je spíše vzácné.
  • mikroangiopatická hemolytická anemie (96-100%)
    • výrazná elevace LDH, hyperbilirubinemie, elevace volného hemoglobinu v séru a moči, snížení hladiny haptoglobinu, negativita přímého i nepřímého antiglobulinového testu, přítomnost četných schistocytů v nátěru periferní krve
  • renální postižení (až 70%)
    • od lehkého postižení až po renální selhání s nutností hemodialyzační léčby.
  • neurologické postižení (70-80%)
    • bolesti hlavy
    • kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí různého stupně (až komatózní stav)
    • epi záchvaty
    • iCMP
    • petechie /ICH
  • horečka (cca 25%)
  • průběh:
    • izolovaná ataka s kompletní úpravu
    • rekurentní ataky s normálním hematologickým nálezem mezi atakami
    • chronická relabující forma s trvalou laboratorní abnormitou

Diagnostika

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diferenciální diagnostika

Trombotická mikroangiopatie (TMA) je histologická diagnóza, která se klinicky a laboratorně manifestuje kombinací trombocytopenie + mikroangiopatické hemolytické anémie. Kromě TTP je typickým nálezem u dalších primárních onemocnění, ale vyskytuje se i v řadě systémových onemocnění. Aktivita ADAMTS13 může být v řadě těchto stavů sekundárně snížená, ale zůstává > 10 %

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

  • urgentní stav ⇒ léčbu zahájit již při vážném podezření na TTP na základě kliniky a laboratoře
  • dostatečnou indikací je trombocytopenie a mikroangiopatické hemolytické anémie zároveň s absencí jiných příčin trombotické mikroangiopatie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Prognóza

  • po dosažení remise TTP pacienti zůstávají nadále v dispenzarizaci hematologa s ohledem na riziko relapsu (cca 20-50%)
    • definice relapsu :  ataka akutní TTP po > 30ti denní remisi
    • riziko relapsu závisí na aktivitě ADAMTS13  (u pacientů s normální aktivitou ADAMTS13 je relaps nepravděpodobný)