ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)

Vloženo 29.01.2020 , poslední aktualizace 23.04.2020

  • TTP je závažná forma trombotické mikroangiopatie, která vede k multiorgánové dysfunkci způsobené trombotizací a následnou ischemií v mikrocirkulaci
  • vzácné onemocnění (incidence 1–6 případů /milion obyvatel/rok)
  • vysoká mortalita
  • spolu s nanpř. hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) patří do skupiny primárních trombotických mikroangiopatií (TMA)
  •  na TTP pomýšlet u pacientů s těžkou trombocytopenií v kombinaci s renálním nebo neurologickým postižením
  • co nejdříve zahájit plazmaferézu –  u včas zahájené léčby lze u téměř 90 % pacientů dosáhnout remise
  • před zahájením léčby odebrat hladiny metaloproteázy ADAMTS13

Etiopatogeneze

  • patofyziologickým podkladem akutních atak TTP je tvorba mikrotrombů bohatých na trombocyty a postihujících cévy malých kalibrů, destičkové tromby v malých cévách vytvářejí síť, o niž se mechanicky rozbíjejí erytrocyty, což vede k hemolytické anémii se zvýšeným počtem úlomků erytrocytů – schistocytů.

konzumpční trombocytopenie + mikroangiopatická hemolytická anemie + orgánové dysfunkce

  • příčinou vzniku mikrotrombů je nadbytek ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru (vWF) způsobený těžkým absolutním nebo relativním nedostatkem proteolytického enzymu ze skupiny metaloproteáz s názvem ADAMTS13, jehož funkcí je štěpení ultravelkých multimerů vWF

Klasifikace

Jsou rozlišovány dvě základní příčiny těžkého deficitu ADAMTS13 (< 5%)  vedoucí k akutním projevům TTP

  • získaná TTP  (95%)
    • přítomnost autoprotilátek (většinou IgG), které enzym váží a blokují jeho aktivitu
    • primární nebo sekundární (v rámci jiného systémového onemocnění)
  • vrozená (hereditární) forma TTP (5%)
    • vzácné onemocnění, dědičnost AR
    • těžký absolutní nedostatek enzymu ADAMTS13 při heterozygotní nebo homozygotní mutaci genu pro tento enzym
    • geneticka variabilita vede k rozmanitosti klinického obrazu (tíže, věk), u části pacientů se příznaky objeví až v dospělosti (např. v těhotenství, kde tvoří až 25% TTP)    [Moatti-Cohem, 2012]

Klinický obraz

  • trombocytopenie (95-100%)
    • důsledek konzumpce destiček v mikrovaskulárních trombech, středně těžká až těžká (medián počtu trombocytů v různých studiích je 10–30 × 109/l)
    • ⇒ kožní hematomy, epistaxe, petechie, menoragií,  hematurie či GIT, život ohrožující krvácení je spíše vzácné.
  • mikroangiopatická hemolytická anemie (96-100%)
    • výrazná elevace LDH, hyperbilirubinemie, elevace volného hemoglobinu v séru a moči, snížení hladiny haptoglobinu, negativita přímého i nepřímého antiglobulinového testu, přítomnost četných schistocytů v nátěru periferní krve
  • renální postižení (až 70%)
    • od lehkého postižení až po renální selhání s nutností hemodialyzační léčby.
  • neurologické postižení (70-80%)
    • bolesti hlavy
    • kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí různého stupně (až komatózní stav)
    • epi záchvaty
    • iCMP
    • petechie /ICH
  • horečka (cca 25%)
  • průběh:
    • izolovaná ataka s kompletní úpravu
    • rekurentní ataky s normálním hematologickým nálezem mezi atakami
    • chronická relabující forma s trvalou laboratorní abnormitou

Diagnostika

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diferenciální diagnostika

Trombotická mikroangiopatie (TMA) je histologická diagnóza, která se klinicky a laboratorně manifestuje kombinací trombocytopenie + mikroangiopatické hemolytické anémie. Kromě TTP je typickým nálezem u dalších primárních onemocnění, ale vyskytuje se i v řadě systémových onemocnění. Aktivita ADAMTS13 může být v řadě těchto stavů sekundárně snížená, ale zůstává > 10 %

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

  • urgentní stav ⇒ léčbu zahájit již při vážném podezření na TTP na základě kliniky a laboratoře
  • dostatečnou indikací je trombocytopenie a mikroangiopatické hemolytické anémie zároveň s absencí jiných příčin trombotické mikroangiopatie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Prognóza

  • po dosažení remise TTP pacienti zůstávají nadále v dispenzarizaci hematologa s ohledem na riziko relapsu (cca 20-50%)
    • definice relapsu :  ataka akutní TTP po > 30ti denní remisi
    • riziko relapsu závisí na aktivitě ADAMTS13  (u pacientů s normální aktivitou ADAMTS13 je relaps nepravděpodobný)

Čerstvě zmražená plazma (FFP)

Indikace

  • nutnost rychlého zrušení kumarinového efektu
  • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) ve fázi konzumpce
  • trombotická trombocytopenická purpura (TTC)

Kontraindikace

  • kardiální dekompenzace, plicní edém
  • deficit IgA
  • DIC bez kauzální léčby
  • nesnášenlivost vůči plazmě

Dávkování

  • 10-15 ml/kg i.v. infúzí (CAVE hypervolémie)
  • 1 ml FFP/kg tělesné hmotnosti zvýší obsah koagulačních faktorů cca o 1-2 %

Postup při podání

  • kontrola dat na transfuzním přípravku a výdejce (krevní skupinu a Rh faktor, číslo konzervy, exspirace, množství přípravku a druh)
  • vyplnít lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci  (chorobopis, dekurz s transfuzním razítkem, transfuzní protokol, průvodku, sešit o evidenci podávání transfuzních přípravků)
  • provést SANGVITEST ( BED-SIDE TEST)   Sanguitest
    • diagnostická souprava se séry: modrá anti – A, červená anti – B
    • předtištěné kartičky a skleněné tyčinky na promíchání
    • míchat každé jinou tyčinkou, po 3 minutách odečíst
    • nesmí před odečtením zaschnout

Do modrého kruhu karty vkápneme 1 kapku anti A, do žlutého kruhu 1 kapku anti B, skleněnými tyčinkami se promíchají séra  s kapkami krve, po 3 minutách je výsledek:

shlukování nastalo příjemce a dárce mají skupinu Sangvitest
v kruhu anti – A
A
v kruhu anti – B
B
v obou kruzích
AB
nenastalo nikde
0
  • biologická zkouška (provádí lékař)
    • 5-10 ml (cca 100 kapek)  krve se nechá kapat velmi rychle, poté se kapky na 3 minuty zpomalí; situace se opakuje ještě dvakrát, přitom  sledujeme reakce pacienta
    • lékař zhodnotí průběh biologické zkoušky a dává svolení k pokračování transfuze
    • do dokumentace zaznamenáme začátek podání a lékař zapíše výsledek biologické zkoušky
  • poté rychlost  60 kapek/1 minutu (asi 1-1,5 hodiny)
  • sestra pacienta dále sleduje
    • v desetiminutových intervalech vyhodnocuje celkový stav pacienta, jeho subjektivní pocity, a měří a zapisuje fyziologické funkce
    • pi zjištění subjektivních potíží nebo objektivního zhoršení stavu, ihned transfúzi zastaví a neprodleně uvědomí lékaře.
  • transfuzi ukončujeme ve chvíli, kdy ve vaku zbývá 10 ml krve
  • nemocnému změříme TF, dech, TK, TT, hodnoty opět zapíšeme a přidáme časový údaj, kdy transfuze skončila
  • konzerva se zbytkem krve se ukládá do chladničky na 24 hodiny (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfuzní reakci.
  • každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou, z původního převodu může zůstat v žíle původní jehla
  •  u každého vaku znovu povést kontrolu KS sangvitestem a biologickou zkoušku
Komplikace, nežádoucí účinky
Komplikace, nežádoucí účinky

Závažnost komplikací podle klinického průběhu:

  • lehká – odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě
  • střední – neodezní po jednoduché léčbě
  • těžká – došlo k orgánovým poruchám a vyžaduje monitorování

Pyretická reakce

  • příčina: přítomnost pyrogenů (drť z gumových zátek, mrtvé bakterie a produkty jejich metabolizmu) v převáděném přípravku
  • klinické projevy:
    • rychlý vzestup teploty, třesavka
    • bolest hlavy
    • nauzea, zvracení
    • tachykardie
  • průběh většinou lehký, při těžším stupni následuje horečka 38 °C s trváním 24 hodin

Hemolytická reakce

  • příčina: převod inkompatibilní krve (nestejnoskupinové) nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce
  • klinické projevy:
    • prudká bolest v bederní krajině
    • svírání na hrudi, dušnost
    • úzkost, neklid
    • třesavka, tachykardie, studený pot, bledost
    • pacient močí malé množství hnědě zbarvené moči až anurie
    • za 8-10 hod ikterus (žluté zbarvení kůže a očního bělma)
    • příznaky šoku (pokles TK, tachykardie, zvracení, bezvědomí)
  • průběh: první známky vznikají již po podání 20-50 ml inkompatibilní krve (závažnost reakce je závislá na množství převedené krve)

Alergická reakce

  • příčina: přecitlivělost na různé složky přítomné v krvi dárce (alergické látky, protilátky) případně na látky protisrážlivého nebo konzervačního prostředku
  • klinické projevy:
    • otok sliznice, kopřivka
    • zvýšená teplota
    • bolest hlavy, průjem
  • těžší stupeň: dušnost podobná astmatickému záchvatu
  • nejtěžší: anafylaktický šok

Septická reakce – bakteriální

  • příčina: bakteriální kontaminace krve
  • klinické projevy:
    • prudký vzestup TT, třesavka
    • zvracení, průjem, silná bolest hlavy
    • motorický neklid, obluzené vědomí
  • průběh rychlý a těžký i při odpovídající léčbě

Oběhová reakce – hypervolemie

  • příčina: oběhové přetížení organizmu, edém plic
  • klinické projevy:
    • bolest na prsou
    • vystupňovaná úzkost, psychomotorický neklid
    • na krku je viditelné zvýšení žilní náplně
    • dušnost, cyanóza, tachykardie
  • výskyt u rychlého či přetlakového převodu a u nemocných s poruchou srdečně-cévního systému