ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE
Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
Vloženo 29.01.2020 , poslední aktualizace 18.01.2022
Obsah
- TTP je závažná forma trombotické mikroangiopatie, která vede k multiorgánové dysfunkci způsobené trombotizací a následnou ischemií v mikrocirkulaci
- vzácné onemocnění (incidence 1–6 případů /milion obyvatel/rok)
- vysoká mortalita
- spolu s např. hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) patří do skupiny primárních trombotických mikroangiopatií (TMA)
- na TTP pomýšlet u pacientů s těžkou trombocytopenií v kombinaci s renálním a/nebo neurologickým postižením
- co nejdříve zahájit plazmaferézu (do 4h) – u včas zahájené léčby lze u téměř 90 % pacientů dosáhnout remise
- před zahájením léčby odebrat hladiny metaloproteázy ADAMTS13
Etiopatogeneze
- patofyziologickým podkladem akutních atak TTP je tvorba mikrotrombů bohatých na trombocyty a postihujících cévy malých kalibrů, destičkové tromby v malých cévách vytvářejí síť, o niž se mechanicky rozbíjejí erytrocyty, což vede k hemolytické anémii se zvýšeným počtem úlomků erytrocytů – schistocytů.
⇒ konzumpční trombocytopenie + mikroangiopatická hemolytická anemie + orgánové dysfunkce
- příčinou vzniku mikrotrombů je nadbytek ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru (vWF) způsobený těžkým absolutním nebo relativním nedostatkem proteolytického enzymu ze skupiny metaloproteáz s názvem ADAMTS13, jehož funkcí je štěpení ultravelkých multimerů vWF
Klasifikace
Jsou rozlišovány dvě základní příčiny těžkého deficitu ADAMTS13 (< 5%) vedoucí k akutním projevům TTP
- získaná TTP (95%)
- přítomnost autoprotilátek (většinou IgG), které enzym váží a blokují jeho aktivitu
- primární nebo sekundární (v rámci jiného systémového onemocnění)
- vrozená (hereditární) forma TTP (5%)
- vzácné onemocnění, dědičnost AR
- těžký absolutní nedostatek enzymu ADAMTS13 při heterozygotní nebo homozygotní mutaci genu pro tento enzym
- geneticka variabilita vede k rozmanitosti klinického obrazu (tíže, věk), u části pacientů se příznaky objeví až v dospělosti (např. v těhotenství, kde tvoří až 25% TTP) [Moatti-Cohem, 2012]
Klinický obraz
- trombocytopenie (95-100%)
- důsledek konzumpce destiček v mikrovaskulárních trombech, středně těžká až těžká (medián počtu trombocytů v různých studiích je 10–30 × 109/l)
- ⇒ kožní hematomy, epistaxe, petechie, menoragií, hematurie či GIT, život ohrožující krvácení je spíše vzácné.
- mikroangiopatická hemolytická anemie (96-100%)
- výrazná elevace LDH, hyperbilirubinemie, elevace volného hemoglobinu v séru a moči, snížení hladiny haptoglobinu, negativita přímého i nepřímého antiglobulinového testu, přítomnost četných schistocytů v nátěru periferní krve
- renální postižení (až 70%)
- od lehkého postižení až po renální selhání s nutností hemodialyzační léčby.
- neurologické postižení (70-80%)
- bolesti hlavy
- kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí různého stupně (až komatózní stav)
- epi záchvaty
- iCMP
- petechie /ICH
- horečka (cca 25%)
- průběh:
- izolovaná ataka s kompletní úpravu
- rekurentní ataky s normálním hematologickým nálezem mezi atakami
- chronická relabující forma s trvalou laboratorní abnormitou
Základní panel vyšetření u pacienta s klinickým obrazem trombotické mikroangiopatie (TMA) |
|
KO | KO + dif, schistocity, retikulocity |
koagulace | aPTT, PT, TT, fibrinogen, AT III, D-dimery |
krevní skupina | |
biochemie |
|
ADAMTS 13 |
|
doplňující testy | troponin I, HIV, hepatitidy, ANA, anti-dsDNA, APLA, anti-Ro |
dif dg. HUS | při průjmu vyloučit kultivací E.coli 0157 C3/4 |
EKG, echo srdce, neurologické vyšetření |
Počet trombocytů < 30 x109/l | 1 |
Kreatinin/S < 2 mg/dl (177 umol/l) | 1 |
Laboratorní známky hemolýzy nedetekovatelný haptoglobin, retikulocyty > 2.5%, nepřímý bilirubin > 2 mg/dl (34,2 umol/l) |
1 |
Pacient bez transplatnace | 1 |
INR < 1.5 | 1 |
MCV > 90fl | 1 |
Nepřítomnost aktivní malignity | 1 |
Pravděpodobnost těžkého deficitu ADAMTS13 (< 10%) skóre 0-4 = 0% skóre 5 = 5% skóre 6-7 = 62-82% |
Diferenciální diagnostika
Trombotická mikroangiopatie (TMA) je histologická diagnóza, která se klinicky a laboratorně manifestuje kombinací trombocytopenie + mikroangiopatické hemolytické anémie. Kromě TTP je typickým nálezem u dalších primárních onemocnění, ale vyskytuje se i v řadě systémových onemocnění. Aktivita ADAMTS13 může být v řadě těchto stavů sekundárně snížená, ale zůstává > 10 %
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Terapie
- urgentní stav ⇒ léčbu zahájit již při vážném podezření na TTP na základě kliniky a laboratoře (do 4-8h)
- dostatečnou indikací je trombocytopenie a mikroangiopatické hemolytické anémie zároveň s absencí jiných příčin trombotické mikroangiopatie
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Prognóza
- po dosažení remise TTP pacienti zůstávají nadále v dispenzarizaci hematologa s ohledem na riziko relapsu (cca 20-50%)
- definice relapsu : ataka akutní TTP po > 30ti denní remisi
- riziko relapsu závisí na aktivitě ADAMTS13 (u pacientů s normální aktivitou ADAMTS13 je relaps nepravděpodobný)