ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE
Management intrakraniální stenózy
83 x – vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 05.05.2020
- IC stenózy představují významný rizikový faktor iCMP [Bos, 2014]
- jsou příčinou ~ 10% iCMP
- roční riziko recidivy iCMP u symptomatické IC stenosy: 4-18%
- EC/IC Bypass Trial, WASID
- nejvyšší riziko je v prvních 14 dnech po první příhodě
- rozvoj zobrazovacích metod (TCD/TCCD, CTA a MRA) umožnil neinvazivní diagnostiku intrakraniálních stenóz [Degnan, 2011]
Diagnostika
TCD/TCCD
- detekce vlastní stenózy (→ viz zde)
- zhodnocení toků v distálním úseku vč. ev. CVR
- detekce MES (mikroembolických signálů)
CT angiografie/MR angiografie
- ideální metodou je CTA
- nonkontrastní MRA stenosy nadhodnocuje
Digitální subtrakční angiografie
Xe133-CT
- určení CBF
Nové metody v diagnostice karotických a intrakraniálních stenóz
Nové metody v diagnostice karotických a intrakraniálních stenóz
Intravaskulární sonografie (IVUS) [Zacharatos, 2010]
- používána v kardiologii, zkoušena v dg. karotických a intrakraniálních stenóz
- upřesní morfologii stenózy (čímž může napomoci k etiologické diagnostice – AS plát, jeho složení?)
Optická koherentní tomografie (OCT) 
- používá záření blízké infračervenému spektru které má mnohem vyšší rozlišovací schopnost než IVUS (10 vs 100 um)
- používána v kardiologii, zkoušena i v cévní neurologii
- posuzení struktury plátu
- posouzení umístění stentu po výkonu i v následném období
- zkoumají se možnosti využití během stentování
- ještě lépe než IVUS upřesní morfologii AS plátu a jeho složení (přítomnost trombu, krvácení , rupturu fibrózní čepičky apod) ev. pomůže odlišit jinou etiologii stenózy
Management
Asymptomatická stenóza |
- antiagregační terapie + agresivní léčba rizikových faktorů (viz níže)
- intervence neindikována
Symptomatická stenóza |
- riziko recidivy iCMP (infarkt/TIA) nebo vaskulární smrti u pacientů s IC stenózou je 10-12%/rok [Chimowitz,2005]
- starší studie udávaly riziko konzervativní léčby až 22%/rok, i tak je riziko ~ 2x vyšší než u pacientů se stenosou extrakraniální
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Technické provedení intrakraniálního stentingu
- po výkonu ponechat duální antiagregaci (aspirin 100 mg + clopidogrel 75 mg) po dobu minimálně 4 týdnů (Wingspan)
- u potahovaných stentů 6-12 měsíců (Taxus, Pharos)
- následně je pacient převeden na monoterapii dlouhodobě
Komplikace
- incidence periprocedurální m/m je udávaná velmi různě (6-20%) v závislosti na metodologii a výběru pacientů
- ve studie SAMMPRIS z r. 2011 byl 30ti denní výskyt iCMP/smrt 14.7%
→ přehled komplikací endovaskulárních výkonů
- distální protekce pro intrakraniální výkony není k dispozici
- při hemodynamicky významné IC disekci lze aplikovat druhý stent
- k odlišení vazospazmu lze zavést po mikrozavaděči mikrokatetr a poté mikrozavaděč stáhnout
- manévr sníží distorzi cévy
- vazospazmus by měl odeznít do 5-10 minut
- při přetrvávání vazospazmu zkustit lokální vazodilatancia
Restenóza
- diagnostika:
- CTA
- neurosono
- incidence udávaná různě
- 8-25% /3 měsíce [Mori, 1997]
- ve studii SSYLVIA byla 35%
- dělení dle lokalizace vůči stentu
- peri-stentová
- intra-stentová
- většina restenóz se objeví do 6 měsíců
- klinická signifikance restenózy je nejasná
- není přesvědčivý rozdíl v incidenci restenóz mezi PTA a PTA+STNT
