ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE

Management intrakraniální stenózy

Vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 05.05.2020

  • IC stenózy představují významný rizikový faktor iCMP [Bos, 2014]
  • jsou příčinou ~ 10% iCMP
  • roční riziko recidivy iCMP u symptomatické IC stenosy: 4-18%
  • rozvoj zobrazovacích metod (TCD/TCCD, CTA a MRA) umožnil neinvazivní diagnostiku intrakraniálních stenóz  [Degnan, 2011]
Stenóza a.cerebri media v M1 úseku (CTA, DSA, TCCD)

Etiopatogeneze

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Ukázky IC stenóz na TCCD, CTA, MRA a DSA

TCD/TCCD

  • detekce vlastní stenózy (→ viz zde)
  • zhodnocení toků v distálním úseku vč. ev. CVR
  • detekce MES (mikroembolických signálů)

CT angiografie/MR angiografie

  • ideální metodou je CTA
  • nonkontrastní intrakraniální MRA stenózy nadhodnocuje
Stenosa M1 vpravo na CTA rekonstrukci
Hemodynamicky významná stenóza ACM na MRA

Digitální subtrakční angiografie

Xe133-CT

  • určení CBF
Nové metody v diagnostice karotických a intrakraniálních stenóz
Nové metody v diagnostice karotických a intrakraniálních stenóz

Intravaskulární sonografie (IVUS)  [Zacharatos, 2010]

  • používána v kardiologii, zkoušena v dg. karotických a intrakraniálních stenóz  
  • upřesní morfologii stenózy (čímž může napomoci k etiologické diagnostice – AS plát, jeho složení?)

Optická koherentní tomografie (OCT)  

  • používá záření blízké infračervenému spektru které má mnohem vyšší rozlišovací schopnost než IVUS (10 vs 100 um)
  • používána v kardiologii,  zkoušena i v cévní neurologii
    • posuzení struktury plátu
    • posouzení umístění stentu po výkonu i v následném období
    • zkoumají se možnosti využití během stentování
  • ještě lépe než IVUS upřesní morfologii AS plátu a jeho složení (přítomnost trombu, krvácení , rupturu fibrózní čepičky apod) ev. pomůže odlišit jinou etiologii stenózy

Management

Asymptomatická stenóza
  • antiagregační terapie + agresivní léčba rizikových faktorů (viz níže)
  • intervence neindikována

Symptomatická stenóza
  • riziko recidivy iCMP (infarkt/TIA) nebo vaskulární smrti  u pacientů s IC stenózou je 10-12%/rok    [Chimowitz,2005]
    • starší studie udávaly riziko konzervativní léčby až 22%/rok, i tak je riziko ~ 2x vyšší než u pacientů se stenosou extrakraniální

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Technické provedení intrakraniálního stentingu

→ příprava a monitorace viz karotická PTA

  • po výkonu ponechat duální antiagregaci (aspirin 100 mg + clopidogrel 75 mg) po dobu minimálně 4 týdnů (Wingspan)
    • u potahovaných stentů 6-12 měsíců (Taxus, Pharos)
  • následně je pacient převeden na monoterapii dlouhodobě

Technika PTA/STNT

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace

  • incidence periprocedurální m/m je udávaná velmi různě  (6-20%) v závislosti na metodologii a výběru pacientů
    • ve studie SAMMPRIS  z r. 2011 byl 30ti denní výskyt iCMP/smrt 14.7%

→ přehled  komplikací endovaskulárních výkonů

  • distální protekce pro intrakraniální výkony není k dispozici
  • při hemodynamicky významné IC disekci lze aplikovat druhý stent
  • k odlišení vazospazmu lze zavést po mikrozavaděči mikrokatetr a poté mikrozavaděč stáhnout
    • manévr sníží distorzi cévy
    • vazospazmus by měl odeznít do 5-10 minut
    • při přetrvávání vazospazmu zkustit lokální vazodilatancia

Restenóza

  • diagnostika:
    • CTA
    • neurosono
  • incidence udávaná různě
  • dělení dle lokalizace vůči stentu
    • peri-stentová
    • intra-stentová
  • většina restenóz se objeví do 6 měsíců
  • klinická signifikance restenózy je nejasná
  • není přesvědčivý rozdíl v incidenci restenóz mezi PTA a PTA+STNT