ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE

Vloženo 29.01.2020 , poslední aktualizace 29.04.2024

• TTP je závažná forma trombotické mikroangiopatie, která vede k multiorgánové dysfunkci způsobené trombotizací a následnou ischemií v mikrocirkulaci
• vzácné onemocnění (incidence 1–6 případů /milion obyvatel/rok)
• vysoká mortalita
• spolu s např. hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) patří do skupiny primárních trombotických mikroangiopatií (TMA)
•  na TTP pomýšlet u pacientů s těžkou trombocytopenií v kombinaci s renálním a/nebo neurologickým postižením
• co nejdříve zahájit plazmaferézu (do 4h) –  u včas zahájené léčby lze u téměř 90 % pacientů dosáhnout remise
• před zahájením léčby odebrat hladiny metaloproteázy ADAMTS13

• patofyziologickým podkladem akutních atak TTP je tvorba mikrotrombů bohatých na trombocyty a postihujících cévy malých kalibrů, destičkové tromby v malých cévách vytvářejí síť, o niž se mechanicky rozbíjejí erytrocyty, což vede k hemolytické anémii se zvýšeným počtem úlomků erytrocytů – schistocytů.

⇒ konzumpční trombocytopenie + mikroangiopatická hemolytická anemie + orgánové dysfunkce

• příčinou vzniku mikrotrombů je nadbytek ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru (vWF) způsobený těžkým absolutním nebo relativním nedostatkem proteolytického enzymu ze skupiny metaloproteáz s názvem ADAMTS13, jehož funkcí je štěpení ultravelkých multimerů vWF

Jsou rozlišovány dvě základní příčiny těžkého deficitu ADAMTS13 (< 5%)  vedoucí k akutním projevům TTP

• získaná, imunitne podmíněná TTP  (95%)
  • přítomnost autoprotilátek (většinou IgG), které enzym váží a blokují jeho aktivitu
  • primární nebo sekundární (v rámci jiného systémového onemocnění)
• vrozená (hereditární) forma TTP (5%)
  • vzácné onemocnění, dědičnost AR
  • těžký absolutní nedostatek enzymu ADAMTS13 při heterozygotní nebo homozygotní mutaci genu pro tento enzym
  • geneticka variabilita vede k rozmanitosti klinického obrazu (tíže, věk), u části pacientů se příznaky objeví až v dospělosti (např. v těhotenství, kde tvoří až 25% TTP)    [Moatti-Cohem, 2012]

• trombocytopenie (95-100%)
  • důsledek konzumpce destiček v mikrovaskulárních trombech, středně těžká až těžká (medián počtu trombocytů v různých studiích je 10–30 × 10⁹/l)
  • ⇒ kožní hematomy, epistaxe, petechie, menoragií,  hematurie či GIT, život ohrožující krvácení je spíše vzácné.
• mikroangiopatická hemolytická anemie (96-100%)
  • výrazná elevace LDH
  • hyperbilirubinemie
  • elevace volného hemoglobinu v séru a moči
  • snížení hladiny haptoglobinu (v důsledku jeho spotřeby při vazbě na volný hemoglobin)
    
  • přítomnost četných schistocytů (fragmentovaných erytrocytů) v nátěru periferní krve
• renální postižení (až 70%)
  • od lehkého postižení až po renální selhání s nutností hemodialyzační léčby.
• neurologické postižení (70-80%)
  • bolesti hlavy
  • kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí různého stupně (až komatózní stav)
  • epi záchvaty
  • iCMP
  • petechie /ICH
• horečka (cca 25%)
  

• průběh:
  • izolovaná ataka s kompletní úpravu
  • rekurentní ataky s normálním hematologickým nálezem mezi atakami
  • chronická relabující forma s trvalou laboratorní abnormitou

Diagnostika

Trombotická mikroangiopatie (TMA) je histologická diagnóza, která se klinicky a laboratorně manifestuje kombinací trombocytopenie + mikroangiopatické hemolytické anémie. Kromě TTP je typickým nálezem u dalších primárních onemocnění, ale vyskytuje se i v řadě systémových onemocnění. Aktivita ADAMTS13 může být v řadě těchto stavů sekundárně snížená, ale zůstává > 10 %

• po dosažení remise TTP pacienti zůstávají nadále v dispenzarizaci hematologa s ohledem na riziko relapsu (cca 20-50%)
  • definice relapsu :  ataka akutní TTP po > 30ti denní remisi
  • riziko relapsu závisí na aktivitě ADAMTS13  (u pacientů s normální aktivitou ADAMTS13 je relaps nepravděpodobný)