Protokol korekce TK v průběhu trombolýzy

Před zahájením infúze a 24 hodin po ní udržovat TK < 185/110 mm Hg

  • vyvarovat se rychlého poklesu TK (hypoperfúze → možné selhání kolaterálního zásobení)
  • nesnažit se v prvních 48 hodinách o plnou korekci TK (ideálně na 140-160/90-100mmHg)
    • zvlášť u velkých ischemií s nitrolební hypertenzí je třeba vyšší TK k zajištění CPP
  • léky první volby: urapidil (EBRANTIL) , enalapril (ENAP) a labetalol (TRANDATE)
  • monitorace TK:
    • á 5 minut do nastavení dávky a korekce TK
    • dále á 15 minut během prvních 2 hodin léčby a/nebo při nestabilním TK
    • po stabilizaci TK á 60 minut do ukončení infúze
  • parenterální léčba indikována pouze po nezbytně nutnou dobu
  • po 24 hodinách zahájit šetrnou perorální medikaci (např ACE-I, Ca-blokátory, sartany ev. v kombinaci s diuretikem) a postupně redukovat medikaci parenterální   → viz zde

TRANDATE inj.
(labetalol, 1amp/20ml/100mg)

25-50 mg (během alespoň 2 minut) á 10-15 minut
max. denní dávka 200 mg
(dle příbalového letáku) – 300mg  (např. zde)

2 amp/200 ml FR (5%Glu)  (1ml=1mg)

– gravidita: v úvodu 20 mg/hod,  poté ev. á 30 min zvyšovat o dvojnásobek do max dávky 160 mg/h
– hypertenze po IM:  15mg/h, ev. zvyšovat až do max dávky 120 mg/h
– hypertenze z jiných příčin: 2 mg/min s případným navyšováním dle klinické odpovědi

KI:   AV blok II a III st., kardiogenní šok, astma bronchiale

  • max. denní dávka při parent podání 200-300 mg/d
  • monitorovat TK a TF (cave bradykardie)

ISOKET inj.
(isosorbid dinitras, amp/1ml/1mg)

 ISOKET 0,1%  neředěný   (1ml=1mg) ……   0-20 ml/h
ev. v úvodu bolus 1-3 ml

KI:  může zvyšovat ICP, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida, perikardiální tamponáda

  • vede k vazodilataci kapacitních cévy a velkých arterií – ↑ venózní náplně a  ↓ žilního návratu (preloadu). Zkrácení doby plnění komor a nižší napětí stěny cévní ↓í nároky myokardu na energii a kyslík
  • při delším užívání vzniká tolerance, která odezní  24 od vysazení
  • nějkdy se doporučuje pauza od 0:00 do 6:00

EBRANTIL inj.
(urapidil, amp 5ml/25mg nebo 10ml/50mg)

50mg + 50ml FR (1ml=1mg) ……. 12.5 – 25 mg á 5 min

50mg + 50ml FR  (1ml=1mg) …. 0-20 ml/h

KI: aortální stenóza, koarktace aorty

  • hypertenzní krize, těžké formy hypertenze
  • snižování krevního tlaku u hypertenzních pacientů při operaci nebo v pooperačním údobí
  • účinek během 5 minut po inj i.v.
  • centrální i periferní účinek, na periferii převážně postsynaptické alfa-1-receptory a centrálně moduluje  aktivitu oběhových regulačních center

CATAPRES
(clonidin, amp/1ml/150ug)

1 amp (150 ug) + 100ml FR …..  50-100 ml během 15 min
2 amp (300 ug) + 50 ml FR i.v. (1ml = 6ug) ….. 0.03-0.08 ml/kg/min (pro 70kg pacienta  2-6 ml/h)

0.2-0.5 μg/kg/h
max 600ug/d

KI: AV blok 2. a 3.stupně, SSS, při léčbě neklidu může kombinace s i.v. haloperidolem vést k prodloužení QT intervalu ev. i k fibrilaci komor

ENAP inj.
(enalapril, amp 1ml/1,25mg)

0,625-1.25 mg (0.5-1 amp) i.v.  á  6-8 h
(aplikovat pomalu – cca 5 minut)

KI: anamnéza angioedému, druhý a třetí trimestr těhotenství

Poznámky:

  • při clearance kreatininu < 0,5 ml/s (hladina kreatininu/S > 265 μmol/l) zahajovací dávka ½ ampule (0,625 mg)

NIPRUSS inj
(nitroprusid, amp/60mg)

1 amp/60mg + 50ml Glu5%  (1ml=1.2 mg)  … 0.01-0.5 ml/kg/h  (0.2-10 ug/kg/min)
maximální doporučená rychlost infuze je 10ug/kg/min, a to na dobu max 10min

KI: hypotenze

  • rychlý účinek
  • při dialýze či renální insuficienci 1/2 dávka

PERLINGANIT inj.
(glycerol trinitras, 10ml/10mg)

neředěný bolus i.v.  1 ml během 3 minut
(u akutního selhání s edémem plic)

neředěný (1ml/1mg) i.v.   …. 0-10 ml/h

KI: akutní oběhové selhání (šok, oběhový kolaps), kardiogenní šok (pokud není zajištěn v levé komoře dostatečně vysoký tlak na konci diastoly pomocí intraaortální kontrapulsace nebo pomocí pozitivně inotropních léčiv),  závažná hypotenze/hypovolemie, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida, srdeční tamponáda

  • těžký anginózní syndrom, Prinzmetalova angina
  • selhání levé komory se subakutním a akutním plicním edémem, IM
  • řízená hypotenze
  • vede k relaxaci periferních tepen i žil,  ↓ preload i afterload
  • současná tPA a glyceroltrinitrátu může urychlit plazmatickou clearance tPA zvýšením průtoku krve játry
  • použití heparinu a roztoku glyceroltrinitrátu může vést k částečné ztrátě účinku heparinu, pokud jsou oba léky podávány současně intravenózně

Před zahájením trombolýzy

TKs  180-229 mmHg / TKd 105-139 mmHg

TKs > 230 mmHg / Tkd > 140 mmHg

v kombinci s antihypertenzivy výše uvedenými

ISOKET 0.1%NIPRUSS 

  • účinek je u obou okamžitý
  • efekt do 30 minut
Hlavní KI parenterálních antihypertenziv
Hlavní KI parenterálních antihypertenziv
  • Ebrantil: koarktace aorty, AV bloky II a III stupně, aortální stenóza. Kombinací s metoprololem (Betaloc) může dojít k zesílení bradykardizujícího účinku
  • Enap: angioneurotický edém (i v anamnéze), porfyrie
  • Isoket: užívání inhibitorů fosfodiesterázy (sildenafil), hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida
  • Betaloc: astma bronchiale, AV bloky II. a III. stupně, významná bradykardie (TF <60/min) před zahájením terapie, nedostatečně kompenzovaná srdeční slabost, syndrom chorého sinu
  • Nipruss: koarktace aorty, Leberova atrofie optiku, tabáková amblyopie, nedostatek vitaminu B12, metabolická acidóza, hypotyreóza, intrapulmonální arteriovenózní shunty, těžké jaterní selhání, léčba sildenafilem, hypotenze, těžké stenotické chlopenní vady, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

V průběhu trombolýzy

Monitorace TK během prvních 24 hodin po začátku léčby

  • 2 hodiny á 5-10 minut
  • 22 hodin á 30 minut  (při dekomp. hypertenzi častěji)
  • po 24 h dle aktuálního stavu, minimálně á 1h, současně zahájit přechod na p.o. medikaci

Nežádoucí účinky trombolýzy

Hypofibrinogenémie po aplikaci tPA

  • většinou dochází jen k malému poklesu hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů v krvi, takže již krátce po IVT lze přikročit k eventuálnímu urgentnímu chirurgickému výkonu
  • u hypofibrinogenémie je malá korelace nízkých hladin fibrinogenu (norma 1.8-4g/l) s rizikem ICH
    • vyšší riziko krvácení většinou až při hladině < 1 g/l
  • častá je spontánní úprava do 24-48 hodin
  • při krvácivých projevech či přetrvávající nízké hladině (< 1 g/l) je nutná substituce:
    • obsah fibrinogenu: 900-1300mg /1g
    • úvodní dávka 1-2 g, infuzní podání musí být pomalé ~ 5 ml/min
    • přípravek rozpustit (1g /50ml aqua pro injectione)
    • před podáním zahřát na pokojovou nebo tělesnou teplotu.
    • obsah fibrinogenu: 2mg/ml
    • v úvodu podat 200-400ml a dále dle stavu pacienta

Menší krvácení v místě vpichu, z dásní, hematurie

  • podávání t-PA není třeba přerušit
  • pečlivá monitorace pacienta, při progresi viz následující bod
  • vhodná kontrola koagulace a trombocytů
  • k posouzení, zdali přetrvává účinek trombolytika, lze stanovit:
    • trombinový čas a hladinu fibrinogenu v plazmě
    • ev. hladinu FDP (fibrin degradační produkty)
    • euglobulinovou fibrinolýzu (vyšetření časově náročné, zkrácená verze cca 60 minut).

Masivní krvácení extracerebrální, podezření na krvácení intracerebrální

  • okamžitě přerušit aplikaci t-PA
  • kontrolní odběry (KO, koagulace, fibrinogen)
  • akutní CT mozku  → klasifikace IC krvácení po TL
  • substituce koagulačních faktorů není vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léku zpravidla nutná, dle potřeby lze podat:
Substituce koagulačních faktorů
Syntetická antifibrinolytika
  • EXACYL (tranexamic acid) inj. i.v. 10 min  10ml (2mp=1000 mg) á 8h
    • redukce dávky u nefropatie !
  • kyselina epsilon aminokapronová – není u nás k dispozici
  • ANTILYSIN SPOFA (aprotinin) inj.  (10 tis. trypsin inhibičních jednotek-TIJ  v 1 ml)
    • bolus 100 tis. TIJ (10ml)  i.v.  + infúze 200-300 tis. TIJ (v 5% glukóze) během 3-4 hodin
    • není u nás k dispozici

Angioedém, bronchospazmus (<1%), anafylaktická reakce

  • angioedém (incidence ~ 2%), častěji u pacientů užívajících ACEI a u pacientů s lézi frontálního laloku a operkulo-inzulární oblasti  [Fröhlich, 2019]   Angioedém
  • souvisí s uvolněním bradykininu
  • zastavit infúzi tPA
  • ihned i.v podat:
  • u angioedému spojeného s ACE-I lze ev. podat selektivního antagonistu bradykininového B2 receptoru – FIRAZYR (icatibant)
    • 30 mg /3ml s.c. v abdominální oblasti, ev. zopakovat za 6 a 12h
    • u nás není k dispozici
  • dle průběhu včas indikovat OTI
    • vyšší riziko je u edému larynxu, orofarynxu, při rychlé progresi

Méně časté komplikace

  • nevolnost, zvracení, třesavka, vzestup teploty, kopřivka, bolest hlavy, křeče, zmatenost
  • léčba je symptomatická
  • zastavení infúze dle závažnosti NÚ

Čerstvě zmražená plazma (FFP)

Indikace

  • nutnost rychlého zrušení kumarinového efektu
  • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) ve fázi konzumpce
  • trombotická trombocytopenická purpura (TTC)

Kontraindikace

  • kardiální dekompenzace, plicní edém
  • deficit IgA
  • DIC bez kauzální léčby
  • nesnášenlivost vůči plazmě

Dávkování

  • 10-15 ml/kg i.v. infúzí (CAVE hypervolémie)
  • 1 ml FFP/kg tělesné hmotnosti zvýší obsah koagulačních faktorů cca o 1-2 %

Postup při podání

  • kontrola dat na transfuzním přípravku a výdejce (krevní skupinu a Rh faktor, číslo konzervy, exspirace, množství přípravku a druh)
  • vyplnít lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci  (chorobopis, dekurz s transfuzním razítkem, transfuzní protokol, průvodku, sešit o evidenci podávání transfuzních přípravků)
  • provést SANGVITEST ( BED-SIDE TEST)   Sanguitest
    • diagnostická souprava se séry: modrá anti – A, červená anti – B
    • předtištěné kartičky a skleněné tyčinky na promíchání
    • míchat každé jinou tyčinkou, po 3 minutách odečíst
    • nesmí před odečtením zaschnout

Do modrého kruhu karty vkápneme 1 kapku anti A, do žlutého kruhu 1 kapku anti B, skleněnými tyčinkami se promíchají séra  s kapkami krve, po 3 minutách je výsledek:

shlukování nastalopříjemce a dárce mají skupinuSangvitest
v kruhu anti – A
A
v kruhu anti – B
B
v obou kruzích
AB
nenastalo nikde
0
  • biologická zkouška (provádí lékař)
    • 5-10 ml (cca 100 kapek)  krve se nechá kapat velmi rychle, poté se kapky na 3 minuty zpomalí; situace se opakuje ještě dvakrát, přitom  sledujeme reakce pacienta
    • lékař zhodnotí průběh biologické zkoušky a dává svolení k pokračování transfuze
    • do dokumentace zaznamenáme začátek podání a lékař zapíše výsledek biologické zkoušky
  • poté rychlost  60 kapek/1 minutu (asi 1-1,5 hodiny)
  • sestra pacienta dále sleduje
    • v desetiminutových intervalech vyhodnocuje celkový stav pacienta, jeho subjektivní pocity, a měří a zapisuje fyziologické funkce
    • pi zjištění subjektivních potíží nebo objektivního zhoršení stavu, ihned transfúzi zastaví a neprodleně uvědomí lékaře.
  • transfuzi ukončujeme ve chvíli, kdy ve vaku zbývá 10 ml krve
  • nemocnému změříme TF, dech, TK, TT, hodnoty opět zapíšeme a přidáme časový údaj, kdy transfuze skončila
  • konzerva se zbytkem krve se ukládá do chladničky na 24 hodiny (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfuzní reakci.
  • každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou, z původního převodu může zůstat v žíle původní jehla
  •  u každého vaku znovu povést kontrolu KS sangvitestem a biologickou zkoušku
Komplikace, nežádoucí účinky
Komplikace, nežádoucí účinky

Závažnost komplikací podle klinického průběhu:

  • lehká – odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě
  • střední – neodezní po jednoduché léčbě
  • těžká – došlo k orgánovým poruchám a vyžaduje monitorování

Pyretická reakce

  • příčina: přítomnost pyrogenů (drť z gumových zátek, mrtvé bakterie a produkty jejich metabolizmu) v převáděném přípravku
  • klinické projevy:
    • rychlý vzestup teploty, třesavka
    • bolest hlavy
    • nauzea, zvracení
    • tachykardie
  • průběh většinou lehký, při těžším stupni následuje horečka 38 °C s trváním 24 hodin

Hemolytická reakce

  • příčina: převod inkompatibilní krve (nestejnoskupinové) nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce
  • klinické projevy:
    • prudká bolest v bederní krajině
    • svírání na hrudi, dušnost
    • úzkost, neklid
    • třesavka, tachykardie, studený pot, bledost
    • pacient močí malé množství hnědě zbarvené moči až anurie
    • za 8-10 hod ikterus (žluté zbarvení kůže a očního bělma)
    • příznaky šoku (pokles TK, tachykardie, zvracení, bezvědomí)
  • průběh: první známky vznikají již po podání 20-50 ml inkompatibilní krve (závažnost reakce je závislá na množství převedené krve)

Alergická reakce

  • příčina: přecitlivělost na různé složky přítomné v krvi dárce (alergické látky, protilátky) případně na látky protisrážlivého nebo konzervačního prostředku
  • klinické projevy:
    • otok sliznice, kopřivka
    • zvýšená teplota
    • bolest hlavy, průjem
  • těžší stupeň: dušnost podobná astmatickému záchvatu
  • nejtěžší: anafylaktický šok

Septická reakce – bakteriální

  • příčina: bakteriální kontaminace krve
  • klinické projevy:
    • prudký vzestup TT, třesavka
    • zvracení, průjem, silná bolest hlavy
    • motorický neklid, obluzené vědomí
  • průběh rychlý a těžký i při odpovídající léčbě

Oběhová reakce – hypervolemie

  • příčina: oběhové přetížení organizmu, edém plic
  • klinické projevy:
    • bolest na prsou
    • vystupňovaná úzkost, psychomotorický neklid
    • na krku je viditelné zvýšení žilní náplně
    • dušnost, cyanóza, tachykardie
  • výskyt u rychlého či přetlakového převodu a u nemocných s poruchou srdečně-cévního systému