INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ

Terapie intracerebrálního krvácení

Vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 27.03.2024

Studie INTERACT3 trial (2023) prokázala, že včasné intenzivní snížení systolického krevního tlaku, přísná kontrola glykémie, léčba horečky a rychlá úprava koagulace vede k menšímu postižení, nižší mortalitě a lepší kvalitě života.

Obecná terapie

Několik poznámek ke specifikům konzervativní léčby ICH; jinak platí zásady obecné terapie CMP a léčby nitrolební hypertenze

Zhodnocení prognózy
  • při hodnocení prognózy brát v potaz tyto položky:
    • CT nález (ICH skóre, spot sign…)
      • vysoké ICH score je spojeno se špatnou prognózou
    • lokalizace hematomu, klinický nález
    • komorbidity
    • věk (i biologický)
    • etiologie (SMASH-U)
  • intenzivní terapie cca 48h (s výjimkou infaustních krvácení), poté zvážení DNR  (AHA/ASA 2015 IIa/B)
    • k rozhodování přizvat příbuzné
Organizace péče
  • pacienty s ICH léčit na pracovišti s dostupným kompletním spektrem léčebných výkonů (AHA/ASA 2022 1/B-NR)
    • především pacienty s IVH a infratentoriálním krvácením léčit na pracovišti s rychle dostupnou neurochirurgickou péčí
    • pacienty s rozsáhlým ICH, IVH, hydrocefalem léčit na specializovaném neuro-inteznivním oddělení či ARO
  • při terapii používat standardizované léčebné protokoly
Prevence trombembolie
  • ideálně intermitentní pneumatická komprese (IPC) od 1.dne
  • po zástavě krvácení a při normální koagulaci lze od 3-4. dne podávat LMWH v profylaktické dávce – CLEXANE 0,4 ml s.c.1xdenně  (AHA/ASA 2022  2b/C-LD)
  • u pacientů s PE nebo akutní žilní trombózou zvážit retrievable IVC filtr  (AHA/ASA 2022 2a/C-LD)
    • plnou antikoagulaci lze zahájit s odstupem 1-2 týdnů (AHA/ASA 2022 2b/C-LD)
  • kompresní punčochy nejsou adekvátní profylaxí VTE
Statiny
  • statin nevysazovat  [Flint, 2014]
    • zdá se, že pacienti užívající v akutní fázi statiny mají lepší výsledný stav a nižší mortalitu
    • při přerušení terapie je vyšší riziko úmrtí
  • současně ale v akutním stadiu nově nenasazovat – vyšší riizko perihemoragického edému  [Sprügel, 2021]
Glykémie a teplota

Striktní kompenzace glykémie a tělesné teploty dle kritériií studie INTERACT3 trial

  • pacient bez DM:  6.1-7.8 mmol/l
  • pacient s DM:  7.8-10.0 mmol/l
  • cílová tělesná teplota ≤ 37.5° C
Nitrolební hypertenze

   → více zde

  • drenážní poloha 30st. + sedace
  • indikace k monitoraci ICP u ICH nejednoznačné
    • ke zvážení u pacientů s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem či hemocefalem nebo hydrocefalem  (AHA/ASA 2022 IIb/B-NR)
    • při rozvoji hydrocefalu včast provést EVD
  • při monitoraci ICP léčbu zahájit při hodnotě 20-25 mmHg
  • efektivita profylaktického podávání hyperosmolárních roztoků nebyla prokázána (AHA/ASA 2022 2b/B-NR)
  • nepodávat kortikoidy !   (AHA/ASA 2022 III/B-R)
ASM
  • preventivní podávání protizáchvatové léčby (Anti-Seizure Medication – ASM) není v guidelines doporučeno (ani u lobárních hematomů, kde je vyšší riziko záchvatu)   (AHA/ASA 2022 3/B-NR).
  • případně profylaxi na základě individuálního posouzení rizika pomocí škály 2HELPS2B
  • při rozvoji záchvatů je plně indikováno nasazení ASMs – viz léčba symptomatických záchvatů  (AHA/ASA 2022 1/C-LD)
  • u pacientů s poruchou vědomí, kterou nelze uspokojivě vysvětlit (laboratorně, neurozobrazením), nebo při podezření na fokální epileptické záchvaty je vhodné zahájit kontinuální EEG monitorování (≥ 24 hodin) (AHA/ASA 2022 2a/C-LD)
Rehabilitace
  • u pacientů s mírným až středně těžkým IC krvácením, kteří jsou hemodynamicky stabilní, zahájit časnou rehabilitaci (24-48 hodin po vzniku) (AHA/ASA guidelines 2022)
    • nácvik aktivit denního života (ADL), strečink, nácvik funkční aktivity
    • zaměření na podporu oběhových a dýchacích funkcí a prevenci DVT a proleženin (bércových vředů)
  • timing vertikalizace by měl vycházet z individuálního posouzení (zohlednit závažnost krvácení, neurologický deficit a celkový klinický stav pacienta); obecně se doporučuje zahájit za > 24h od vzniku ICH
    • včasná mobilizace a vertikalizace mohou pomoci zabránit komplikacím, jako je pneumonie, hluboká žilní trombóza a proleženiny
  • velmi časná a intenzivní mobilizace (včetně vertikalizace) během prvních 24 hodin se jeví naopak škodlivá (studie AVERT) (AHA/ASA guidelines 2022)

Léčba hypertenze v akutním stádiu

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • při přijetí měřit TK manžetou á 5-10 minut ev. monitorovat TK invazivně
  • agresivní a rychlá léčba hypertenze je zásadním terapeutickým postupem (spolu s ev. korekcí koagulačních poruch)
    • ideálně léčbu zahájit do 2 hodin od vzniku ICH  (AHA/ASA 2022, 2a/C-LD)
    • vysoký TK je spojen se zvýšeným rizikem progrese hematomu a horším výsledným klinickým stavem
    • ischemie v okolí hematomu hraje malou roli (snad jen s výjimkou rozsáhlých hematomů) a redukce TK se zdá bezpečená
    • TK zkorigovat ideálně do 60 minut od přijetí  (AHA/ASA 2022, 2a/C-LD)
  • pokud lze, pokračovat v chronické  p.o. medikaci, při dysfagii zahájit parenterální terapii či zavést NGS
  • u hypertoniků může být cílový tlak vyšší s ohledem na změněnou autoregulaci a nebezpečí poklesu CBF
  • v léčbě není doporučován nitroprusid (NIPRUS) pro možnou elevaci ICP (tato může být i po Isoketu)
  • vyvarovat se náhlých poklesů či peaků, MAP udržovat > 85 mm Hg
  • pokud je monitorován nitrolební tlak, pak korigovat TK tak, aby CPP byl 60-80 mmHg
Iniciální TK 150-220 mm Hg + lehké a středně těžké krvácení
  • léčbu zahájit co nejdříve, vyvarovat se velkých výkyvů TK
  • cílový TKs ≤ 140 mm Hg (ESO 2021)  (AHA/ASA 2022 IIb/B-R)
    • snížení TKs ze 150-220 mmHg na 140mmHg je bezpečné a může vést ke zlepšení výsledného stavu
  • signifikantní klinický benefit snížení < 140 mmHg nebyl prokázán
    • ve studii INTERACT2  bylo ve skupině s intenzivní léčbou (TK<140mmHg) méně pacientů s mRS 3-6 oproti standardní léčbě (TK <180 mmHg), rozdíl ale nebyl statisticky signifikantní
    • benefit snížení TK < 140 mmHg neprokázala randomizovaná studie ATACH -2
  • snižování TKs < 130 mm Hg může být potenciálně škodlivé (AHA/ASA 2022 III/B-R)
  • snižovat SBP o < 90 mmHg oproti výchozím hodnotám (ESO guidelines 2021)
    • větší pokles TK byl významně spojen s akutním poškozením ledvin bez ohledu na preexistující chronické onemocnění ledvin (Burgess, 2018
Iniciální  TK > 220 mmHg nebo rozsáhlý hematom
  • málo dat o bezpečnosti a efektivitě cílové hranice < 140 mm Hg  (AHA/ASA 2022 IIb/C)
  • při redukci TK současně udržovat CPP > 60–70 mmHg
  • snižovat SBP o < 90 mmHg oproti výchozím hodnotám
Studie ATACH

ATACH-2  (2016)

  • cílové TK 110-139 mm Hg vs 140-179 mm Hg  (500 vs 500 pacientů)
  • mortalita 38.7% (intenzivní léčba) vs 37.7% (standardní léčba)
  • renální selhání 9% vs 4%
ATACH-2

Studie INTERACT-2

INTERACT2 (2013)

  • n=2794,  TK<140 mm Hg vs TK< 180 mmHg  (redukce během 1.hodiny)
  • ICH < 6h od vzniku
  • primární outcome (smrt a mRS 3-6 /90 dnech):  52 vs 56.2%  OR 0.87 (p=0.06)
  • mortalita 11.9% (intenzivní terapie) vs 12%
Interact2

  • základními i.v. léky jsou:
    • EBRANTIL (urapidil), ENAP (enalapril)
    • TRANDATE (labetalol)
    • ev. při jejich selhání  nitráty – ISOKET (isosorbid dinitras)
    • není doporučován nitroprusid  (NIPRUSS) pro možnou elevaci ICP (tato může být i po Isoketu)
  • po zvládnutí akutního stavu nasadit co nejdříve per os medikaci (ev. do NGS) a snižovat/vysadit parenterální medikaci

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Korekce poruch hemostázy

  • včasná detekce a urgentní korekce koagulační poruchy je v terapii ICH stěžejním postupem
  • antifybrinolytika nejsou s výjimkou krvácení po trombolýze doporučována

Pacient s normálními koagulačními parametry

  • vliv rekombinantního faktoru VIIa či kyseliny tranexamové na zlepšení výsledného funkčního stavu je nejasný (AHA/ASA 2022 2b/B-R)
  • studie FAST neprokázala klinický efekt (redukce mortality a disability) rekombinantního  f.VII (NOVOSEVEN)   [Mayer, 2008]
    • prokázán sice příznivý efekt  na progresi hematomu, ten však byl neutralizován ↑ rizikem trombembolických komplikací (hlavně u dávky 80ug)
  • stejně tak není studiemi prokázán efekt etamsylátu (DICYNONE) a kyseliny tranexamové (EXACYL)

Intracerebrální krvácení při trombocytopenii/-patii

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Hemoragický infarkt, krvácení po trombolýze

→  krvácení jako komplikace trombolýzy viz zde

  • důsledek pozdní reperfúze se zatečením krve do infarktové tkáně (0,6-5%)
  • zvýšené riziko:
    • u časné antikoagulace (proto není doporučena)
    • po trombolýze (symptomatické krvácení ~ 6%)
    • při rozsáhlém infarktu
    • při okluzi velké tepny s její pozdní rekanalizací
    • při dekompenzované hypertenzi, hyperglykémii
  • manifestace závisí na rozsahu krvácení (klasifikace ECASS)
Klasifikace krvácení po trombolýze dle ECASS

Intracerebrální krvácení při antikoagulační terapii

  • pokračující krvácení na AK terapii u 36-54% pacientů (warfarin > DOAC) ⇒ zásadní je tedy neutralizace účinku AK  [Steiner, 2017]

→  neutralizace antikoagulační terapie

Operační léčba

  • cílem operační léčby je:
    • ↓ ICP s redukcí sekundárního poškození edémem a snížením rizika herniace
    • ev. vyřazení zdroje krvácení

Monitorace nitrolebního tlaku

  • zavedení možné až  po úpravě koagulační parametrů, indikace u ICH nejednoznačné
    • pacienti s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem, hemocefalem nebo hydrocefalem
  • čidlo intraparenchové nebo intraventrikulární (výhodou je, že umožňuje i drenáž)
  • hlavní rizika: krvácení, infekce (riziko je vyšší u intraventrikulárních katetrů)
  • čidlo ponechat max. 5-7 dní, poté roste riziko infekce a klesá přesnost měření
  • léčba ICP dle protokolů u kraniotraumat
    • CPP 50-70 mmHg
    • ICP < 20mm Hg

Zevní komorová drenáž (EVD)

  • řešení akutního obstrukčního hydrocelalu
  • hlavně u masivních hemocefalů (hlavně ve III. a IV.komoře) a expansivně se chovajících cerebelárních hematomů
    • nutná pečlivá monitorace stavu vědomí a opakované CT (á 8 h)
    • léčit na pracovišti schopném akutně zavést EDV a monitorovat ICP
  • moderní drenáže umožňují měření ICP

Evakuace hematomu

  • uvolnění tlaku hematomu na okolní tkán může redukovat sekundární poškození, kraniotomie je však zatížena komplikacemi vč. pokračujícího krvácení
  • užitečnost operace není u většiny pacientů známa a indikace k evakuaci ICH je nadále kontroverzní (AHA-ASA 2015 IIb/A)
    • studie STICH  a STICH II neprokázaly benefit operace oproti konzervativnímu postupu (do 48h, lobární hematomy 10-100ml, bez hemocefalu)
    • nadějné výsledky přinesly studie s minimálně invazivní evakuace hematomu (např. randomizovaná studie ENRICH)
      • hematom lobární či  BGG 30-80 ml, výkon proveden do 24h
  • urgentní evakuace ICH (< 4h) nezlepšuje outcome a mortalitu a může navíc zvyšovat riziko krvácení (AHA/ASA 2015  IIb/A)
Indikace k operaci

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Typy operačních výkonů

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ošetření zdroje krvácení

  • zdroj bývá prokázán převážně u atypických hematomů (vzhled, lokalizace) a mladších pacientů bez hypertenze
  • akutní řešení indikováno u aneuryzmat, kde je vysoké riziko časného rebleedingu
  • akutní řešení ostatních zdrojů krvácení se řídí obecnými indikacemi k operaci
    • většinou expanzivní chování hematomu, 30-60 ml, GCS > 8
    • mozečkový hematom komprimující kmen (většinou > 3 cm)
  • malformace jsou mnohdy komplikované a vyžadují multidisciplinární přístup (kombinace endovaskulární, operační i radiační terapie)

Operační léčba u intraventrikulárního krvácení

  • klasifikace IVH
    • primární (bez průvodního ICH)
    • sekundární (propagace ICH do komor)

 

  • zevní komorová drenáž (EVD) může být užitečná v redukci mortality, zvlášť u pacientů s rozsáhlým krvácením a poruchou vědomí  (AHA/ASA 2022 1/B-NR)
    • u pacientů s GCS >3 s primárním IVH či sekundárním IVH (s ICH < 30 ml) je bezpečné a rozumné provést EVD + minimálně invazivní evakuaci IVH k redukci mortality   (AHA/ASA 2022 2a/B-NR)
    • není jasné, zda tento postup zlepší výsledný stav
    • u pacientů s rozsáhlým krvácením a poruchou vědomí je vliv EVD na výsledný outcome nejasný
  • nitrokomorová aplikace tPA může usnadnit a urychlit evakuaci trombu z komor, zdá se bezpečná, klinický efekt na výsledný outcome je nejasný (AHA/ASA 2022 2/B-R)
    • studie CLEAR-IVH – systémové krvácení 4%, ventriculitis 2%
    • studie CLEAR III – nezvyšuje počet pacientů s mRS 0-3, ale snižuje mortalitu o 10% bez nárůstu pacientů ve vegetativním stavu
  • alternativou je endoskopická evakuace hematomu s ventrikulostomií, ev. VP shunt či lumbální drenáž; přínos je nejasný  (AHA/ASA 2022 2b/C-LD)
Intraventrikulární krvácení